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[摘 要] 我国实施“健康中国2020”的战略决策，旨在促进全民健康，增强国民体质，社区健康管理全面开展正是顺应这样的国家战略，也是为强健中国人打好坚实的基础。社区健康管理是一个意义深重的研究课题，值得深入地探索和思考。本文简述了社区居民健康管理服务的重要意义，深刻剖析当前是社区健康管理运行中存在的问题，提出提高社区健康管理服务质量的相应对策，为进一步改革社区健康管理，优化社区健康管理机制而提供一定的理论借鉴。
[关键词] 社区居民 健康管理 医疗 对策
中图分类号：R197 文献标志码：A
社区健康管理是对社区个体或群体的居民健康全面检查、检测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。世界各国的经验表明，健康和亚健康人群中80%的疾病，可以在社区医疗机构得到有效防治，可见社区的健康管理是非常重要的，是一项惠及社区居民的非常有意义的工作。
一、社区居民健康管理服务的重要意义
（一）符合我国医疗改革的发展趋势
我国医疗改革方案明确提出要建立覆盖全国城乡居民的医疗卫生制度，全国统一建立社区居民个人健康档案，逐步完善社区居民健康管理服务，因此，加快健康教育、疾病预防、疾病治疗和康复等社区居民健康管理服务是我国医疗改革的需要，是未来医疗改革发展趋势。
（二）提高政府投入的社会效益
据世界卫生组织的预计，中国在今后10年中，心脏病、心脑血管疾病、糖尿病等防治，总花费将超过5000亿美元。实践数据证实，在健康管理方面资金投入一美元，相对医疗费用会减少3～6美元，另外加上劳动生产率的回报，实际经济收益是资金投入的8倍。加强社区居民医疗管理服务的资金投入，政府将減少庞大的医疗资金费用，增大政府医疗资金投入的社会效益。
（三）有利于对社区居民个性化服务
社区居民健康管理服务为每个社区居民建立个人健康信息档案，全能医生可以对社区居民提供一对一的专业健康指导，给予社区居民家庭私人式个性化的健康管理服务，是其他级别医疗机构无法提供和超越的。
（四）有利于公平使用医疗资源
国家医疗资源是一种公共资源，通过政府手段合理分配，把预防疾病重心放在社区卫生服务机构，才能从疾病发生的源头入手，解决社区居民看病难、看病贵的老大难，从而使国家有限医疗资源得到公平的有效使用。
（五）可减轻社区居民疾病经济负担
据WHO的统计显示，只有10%的患者需要住院医疗专家诊治，而社区居民80～90%普通健康问题，可以通过社区的全科医生来就诊，这样很大程度减轻社区居民的经济负担。
（六）可延长社区居民的寿命
对社区居民不同人群，进行个性化的健康管理服务，运用医疗手段，给予合理用药提供医疗专家建议，给予保健提供咨询和指导。通过健康档案关注社区居民的健康状况，增强社区居民疾病抵抗力，降低发病率，从而延长社区居民的寿命。
二、社区居民健康管理服务存在问题分析
（一）健康管理服务的意识淡薄
社区居民没有树立健康管理的理念，不注重健康维护和养生保健，多数是在身体感到不适时，才到医院接受检查治疗，降低了健康管理的持续性、有效性。另一方面，社区部分医护人员也没有意识到健康管理的重要性，认为自己工作职责是救死扶伤，居民的健康预防措施与其不相关。居民、医护人员的健康管理服务意识淡薄，是造成社区居民健康管理服务工作乏力的原因之一[1]。
（二）没能发挥疾病预防和健康保健的功能
社区医疗服务机构经济来源，主要是政府的财政拨款，还有医疗检查、诊治、药物销售的收入，社区健康管理疾病预防和健康保健工作的开展，需要花费很多的时间成本和人力成本，而且没有明显的社会效益和经济效益，因此，对社区健康管理的疾病预防和健康保健工作缺乏主动性，社区医疗服务机构没能发挥疾病预防和健康保健的功能，主要原因是经济上的禁锢。
（三）专业人才不足问题突出
健康管理是一门综合性的学科，我国高校还没有相关专业培养这类人才，虽然这几年卫生部门和全国职业资格考试认证中心负责培训考核健康管理师，但远远不能满足社区对健康管理专业人才的需求。同时社区健康管理服务机构，聘用的医护人员薪水和待遇比较低，人才队伍不稳定，也造成社区健康管理专业人才严重不足。
（四）脱离预防、保健为主的医疗服务宗旨
社区健康管理服务是以疾病预防为主、治疗为辅，大力进行健康宣传和健康教育，主动开展针对性的疾病预防保健活动，减少社区居民的发病率。而现在社区医护人员把治疗疾病作为工作重心，这种形式单一的医疗服务模式，严重脱离了以疾病预防、养生保健为主的医疗服务宗旨[2]。
（五）健康管理论研究体系不健全
社区健康管理在我国还处于不断探索的起步阶段，国内缺乏对社区健康管理的理论系统研究，理论研究课题和理论研究成果偏少，没有构成健全的理论研究体系，对健康管理服务工作缺乏系统的理论指导，是限制社区健康管理工作全面深入开展的一个重要因素。
（六）医保政策对健康管理支持不够
国家现在的医保政策，主要体现对参保人患病就医费用的经济补偿。医保制度轻预防、不保防、只保治，防与治分离的情况越来越严重，虽然减轻居民患者住院治疗的损失，但并不减少疾病的发生。
三、提高健康管理服务质量的对策
（一）建立家庭责任制健康管理模式
社区组建若干医疗服务团队，团队由支援医院医生、全科医生、预防保健医生、医护人员组成，采取“团队合作、分片包干、责任对人”的工作机制，建立以家庭为单位、病人为中心的家庭责任制健康管理模式。对社区实现健康管理全覆盖，使每个家庭及个人都有自己的“家庭医生”。社区医疗服务团队，对每个签约家庭设立健康档案信息，对健康状况及未来患病或死亡危险性进行评估，制定个性化健康干预方案，在营养饮食、生活方式、精神心理等方面进行健康指导，并引导居民主动参与自我健康管理。这是一项成本小，社会效益和经济收益高的可持续发展的举措。 （二）建立医疗双向转诊制度
建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗双向转诊制度，是健康管理的一种必然选择。社区居民小病留在社区治疗，缓解大医院人满为患的就诊压力，大病通过转诊和就医绿色通道，为患者提供便利，患者康复后转回社区进行康复护理，充分利用社区家庭病床、就近治疗便利、良好的护理服务等实现多赢的效率回报。另一方面，合理地分流患者，保证常见病在社区得到有效优质的治疗，使社区有限的医疗资源充分利用。
（三）打造电子健康信息平台
充分挖掘信息化潜力，为开展健康管理工作提供技术支撑。通过创新电子健康信息平台，为社区卫生服务机构和居民提供统一的健康门户网站，打造医生端和居民端共享的信息平台。其一，社区居民设置个人电子健康档案，为健康评估和健康干预提供有效的帮助；其二，利用信息化手段，居民与医护人员直接沟通，为医护人员上门健康服务提供便利；再者，开发自助健康管理评估和干预软件，居民可以自测身体健康状况，医护人员也随时掌握居民个人健康信息情况。
（四）改善服务态度和质量
社区医护人员要积极加强自身素质建设，在提升诊疗技术水平的基础上，规范服务行为，提高服务能力。发挥贴近居民的天然优势，坚持以各家庭为服务对象，以老人、妇女、儿童、残疾人等为服务重点，根据不同健康状况居民的不同健康需求，积极开展以健康管理为主的健康教育、预防、保健、康复的综合优质服务。
（五）加强专业人才队伍建设
目前我國社区健康管理专业人才，远远满足不了社区健康管理发展的需求。政府要加快高校的健康管理学学科的办学规模，建立健全全国健康管理师职业教育培训体系，尽快为社区培养专业健康管理人才。 发挥大医院的专业人才优势，共享大医院的优质资源，以定时定点专家会诊的合作形式，聘请大医院的知名医生、知名老中医来社区坐诊，提高社区的知名度，解决社区缺乏医疗专业人才的困境。社区全科医生的培养，也可以与著名医院签合作协议，到那里进修学习和实践，回来为社区的健康管理服务。
（六）将健康管理纳入医保体系
健康管理服务的宗旨是将疾病防患于未然，从而维护和促进身体健康。但健康管理服务现在仍然没有纳入医保系统，健康管理重在于预防，疾病预防给健康管理带来的好处一时无法体现出来，居民不认可自费去进行健康管理的投入。因此，国家要将健康管理纳入医保体系的保障范畴，发展健康险种，正确引导健康险资金用在疾病预防上面，把被动的疾病治疗变为主动的疾病预防，使健康和亚健康居民人群得到实惠，实现人人健康目标成为可能[3]。
四、结语
社区健康管理是最直接、最贴切社区居民健康问题的工作。为了提升社区居民健康素质、生存质量和延长寿命，采取的措施有：建立家庭责任制健康管理模式；建立医疗双向转诊制度；打造电子健康信息平台；改善服务态度和质量；加强专业人才队伍建设；将健康管理纳入医保体系。
（作者单位：中共四川省委省直机关党校）
参考文献：
[1]夏颖，史廷明，刘家发，毕勇毅.社区卫生服务健康管理发展现状及相关问题[J].公共卫生与预防医学，2013（02）：58- 61.
[2]李英帅，王济，李玲孺，郑燕飞，王琦.体质辨识参与社区健康管理的成效分析[J].世界中西医结合杂志，2015（03）：247-249+258.
[3]周光清，夏瑶，崔华欠，付晶，李海燕.我国城市社区健康管理的问题与对策研究[J].中国全科医学，2018（03）：852- 855.
[关键词] 社区居民 健康管理 医疗 对策
中图分类号：R197 文献标志码：A
社区健康管理是对社区个体或群体的居民健康全面检查、检测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。世界各国的经验表明，健康和亚健康人群中80%的疾病，可以在社区医疗机构得到有效防治，可见社区的健康管理是非常重要的，是一项惠及社区居民的非常有意义的工作。
一、社区居民健康管理服务的重要意义
（一）符合我国医疗改革的发展趋势
我国医疗改革方案明确提出要建立覆盖全国城乡居民的医疗卫生制度，全国统一建立社区居民个人健康档案，逐步完善社区居民健康管理服务，因此，加快健康教育、疾病预防、疾病治疗和康复等社区居民健康管理服务是我国医疗改革的需要，是未来医疗改革发展趋势。
（二）提高政府投入的社会效益
据世界卫生组织的预计，中国在今后10年中，心脏病、心脑血管疾病、糖尿病等防治，总花费将超过5000亿美元。实践数据证实，在健康管理方面资金投入一美元，相对医疗费用会减少3～6美元，另外加上劳动生产率的回报，实际经济收益是资金投入的8倍。加强社区居民医疗管理服务的资金投入，政府将減少庞大的医疗资金费用，增大政府医疗资金投入的社会效益。
（三）有利于对社区居民个性化服务
社区居民健康管理服务为每个社区居民建立个人健康信息档案，全能医生可以对社区居民提供一对一的专业健康指导，给予社区居民家庭私人式个性化的健康管理服务，是其他级别医疗机构无法提供和超越的。
（四）有利于公平使用医疗资源
国家医疗资源是一种公共资源，通过政府手段合理分配，把预防疾病重心放在社区卫生服务机构，才能从疾病发生的源头入手，解决社区居民看病难、看病贵的老大难，从而使国家有限医疗资源得到公平的有效使用。
（五）可减轻社区居民疾病经济负担
据WHO的统计显示，只有10%的患者需要住院医疗专家诊治，而社区居民80～90%普通健康问题，可以通过社区的全科医生来就诊，这样很大程度减轻社区居民的经济负担。
（六）可延长社区居民的寿命
对社区居民不同人群，进行个性化的健康管理服务，运用医疗手段，给予合理用药提供医疗专家建议，给予保健提供咨询和指导。通过健康档案关注社区居民的健康状况，增强社区居民疾病抵抗力，降低发病率，从而延长社区居民的寿命。
二、社区居民健康管理服务存在问题分析
（一）健康管理服务的意识淡薄
社区居民没有树立健康管理的理念，不注重健康维护和养生保健，多数是在身体感到不适时，才到医院接受检查治疗，降低了健康管理的持续性、有效性。另一方面，社区部分医护人员也没有意识到健康管理的重要性，认为自己工作职责是救死扶伤，居民的健康预防措施与其不相关。居民、医护人员的健康管理服务意识淡薄，是造成社区居民健康管理服务工作乏力的原因之一[1]。
（二）没能发挥疾病预防和健康保健的功能
社区医疗服务机构经济来源，主要是政府的财政拨款，还有医疗检查、诊治、药物销售的收入，社区健康管理疾病预防和健康保健工作的开展，需要花费很多的时间成本和人力成本，而且没有明显的社会效益和经济效益，因此，对社区健康管理的疾病预防和健康保健工作缺乏主动性，社区医疗服务机构没能发挥疾病预防和健康保健的功能，主要原因是经济上的禁锢。
（三）专业人才不足问题突出
健康管理是一门综合性的学科，我国高校还没有相关专业培养这类人才，虽然这几年卫生部门和全国职业资格考试认证中心负责培训考核健康管理师，但远远不能满足社区对健康管理专业人才的需求。同时社区健康管理服务机构，聘用的医护人员薪水和待遇比较低，人才队伍不稳定，也造成社区健康管理专业人才严重不足。
（四）脱离预防、保健为主的医疗服务宗旨
社区健康管理服务是以疾病预防为主、治疗为辅，大力进行健康宣传和健康教育，主动开展针对性的疾病预防保健活动，减少社区居民的发病率。而现在社区医护人员把治疗疾病作为工作重心，这种形式单一的医疗服务模式，严重脱离了以疾病预防、养生保健为主的医疗服务宗旨[2]。
（五）健康管理论研究体系不健全
社区健康管理在我国还处于不断探索的起步阶段，国内缺乏对社区健康管理的理论系统研究，理论研究课题和理论研究成果偏少，没有构成健全的理论研究体系，对健康管理服务工作缺乏系统的理论指导，是限制社区健康管理工作全面深入开展的一个重要因素。
（六）医保政策对健康管理支持不够
国家现在的医保政策，主要体现对参保人患病就医费用的经济补偿。医保制度轻预防、不保防、只保治，防与治分离的情况越来越严重，虽然减轻居民患者住院治疗的损失，但并不减少疾病的发生。
三、提高健康管理服务质量的对策
（一）建立家庭责任制健康管理模式
社区组建若干医疗服务团队，团队由支援医院医生、全科医生、预防保健医生、医护人员组成，采取“团队合作、分片包干、责任对人”的工作机制，建立以家庭为单位、病人为中心的家庭责任制健康管理模式。对社区实现健康管理全覆盖，使每个家庭及个人都有自己的“家庭医生”。社区医疗服务团队，对每个签约家庭设立健康档案信息，对健康状况及未来患病或死亡危险性进行评估，制定个性化健康干预方案，在营养饮食、生活方式、精神心理等方面进行健康指导，并引导居民主动参与自我健康管理。这是一项成本小，社会效益和经济收益高的可持续发展的举措。 （二）建立医疗双向转诊制度
建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗双向转诊制度，是健康管理的一种必然选择。社区居民小病留在社区治疗，缓解大医院人满为患的就诊压力，大病通过转诊和就医绿色通道，为患者提供便利，患者康复后转回社区进行康复护理，充分利用社区家庭病床、就近治疗便利、良好的护理服务等实现多赢的效率回报。另一方面，合理地分流患者，保证常见病在社区得到有效优质的治疗，使社区有限的医疗资源充分利用。
（三）打造电子健康信息平台
充分挖掘信息化潜力，为开展健康管理工作提供技术支撑。通过创新电子健康信息平台，为社区卫生服务机构和居民提供统一的健康门户网站，打造医生端和居民端共享的信息平台。其一，社区居民设置个人电子健康档案，为健康评估和健康干预提供有效的帮助；其二，利用信息化手段，居民与医护人员直接沟通，为医护人员上门健康服务提供便利；再者，开发自助健康管理评估和干预软件，居民可以自测身体健康状况，医护人员也随时掌握居民个人健康信息情况。
（四）改善服务态度和质量
社区医护人员要积极加强自身素质建设，在提升诊疗技术水平的基础上，规范服务行为，提高服务能力。发挥贴近居民的天然优势，坚持以各家庭为服务对象，以老人、妇女、儿童、残疾人等为服务重点，根据不同健康状况居民的不同健康需求，积极开展以健康管理为主的健康教育、预防、保健、康复的综合优质服务。
（五）加强专业人才队伍建设
目前我國社区健康管理专业人才，远远满足不了社区健康管理发展的需求。政府要加快高校的健康管理学学科的办学规模，建立健全全国健康管理师职业教育培训体系，尽快为社区培养专业健康管理人才。 发挥大医院的专业人才优势，共享大医院的优质资源，以定时定点专家会诊的合作形式，聘请大医院的知名医生、知名老中医来社区坐诊，提高社区的知名度，解决社区缺乏医疗专业人才的困境。社区全科医生的培养，也可以与著名医院签合作协议，到那里进修学习和实践，回来为社区的健康管理服务。
（六）将健康管理纳入医保体系
健康管理服务的宗旨是将疾病防患于未然，从而维护和促进身体健康。但健康管理服务现在仍然没有纳入医保系统，健康管理重在于预防，疾病预防给健康管理带来的好处一时无法体现出来，居民不认可自费去进行健康管理的投入。因此，国家要将健康管理纳入医保体系的保障范畴，发展健康险种，正确引导健康险资金用在疾病预防上面，把被动的疾病治疗变为主动的疾病预防，使健康和亚健康居民人群得到实惠，实现人人健康目标成为可能[3]。
四、结语
社区健康管理是最直接、最贴切社区居民健康问题的工作。为了提升社区居民健康素质、生存质量和延长寿命，采取的措施有：建立家庭责任制健康管理模式；建立医疗双向转诊制度；打造电子健康信息平台；改善服务态度和质量；加强专业人才队伍建设；将健康管理纳入医保体系。
（作者单位：中共四川省委省直机关党校）
参考文献：
[1]夏颖，史廷明，刘家发，毕勇毅.社区卫生服务健康管理发展现状及相关问题[J].公共卫生与预防医学，2013（02）：58- 61.
[2]李英帅，王济，李玲孺，郑燕飞，王琦.体质辨识参与社区健康管理的成效分析[J].世界中西医结合杂志，2015（03）：247-249+258.
[3]周光清，夏瑶，崔华欠，付晶，李海燕.我国城市社区健康管理的问题与对策研究[J].中国全科医学，2018（03）：852- 855.