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摘要：目的：在第十五届世界神经外科大会上，Sano等人提出了世界神经外科联盟分级系统的修订版本（modified World Federation of Neurological Societies Scale，m-WFNSS）。本研究旨在评估动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage， aSAH）患者預后评估方面的临床价值。方法：收集269例发病后72小时内行手术治疗的aSAH患者临床资料，记录患者年龄、性别、术前患者的GCS评分、体格检查（是否存在偏瘫或失语）、并发症及手术方式等结果。患者出院时，用格拉斯哥转归量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评价预后。用统计学方法分析m-WFNSS的临床价值。结果：在m-WFNSS任何相邻分级水平之间，患者GOS均值均有显著的统计学差异（P<0.05）; Spearman检验和logistic回归分析证明m-WFNSS与患者预后呈显著负相关。结论：虽然m-WFNSS仍需进一步改进，但是m-WFNSS评估aSAH患者预后更简单、可靠。
关键词：蛛网膜下腔出血;WFNS分级系统;颅内动脉瘤;预后
【中图分类号】R322.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）03-024-02
0、前言
目前常用的分级系统包括世界神经外科联盟分级（World Federation of Neurological Societies Scale， WFNSS）[1]，Hunt和Hess分级（Hunt and Hess Scales， HHS）及其改良版本[2，3]，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score， GCS）等[4]，上述分级系统都以患者的意识水平作为主要的预后因素。HHS各个分级水平之间界限不明确[4]，学者们试图引用GCS解决此问题，于是WFNS委员会一致同意将GCS作为主要的预后因素，并且将“局灶性神经功能缺损”作为另一预后因素[1]。最近Sano等认为无论是否存在“局灶性神经功能缺损”，GCS14分应该划分到Ⅱ级中，GCS13分划分到Ⅲ级中，并且制定了m-WFNSS。本研究试图利用统计学方法验证m-WFNSS的临床价值。
一、资料与方法
1、研究对象
本研究的研究对象为269例2013年1月至2019年1月患病72小时内行手术治疗（包括血管内介入治疗）的aSAH患者。
二、研究方法
2.1 一般临床资料
记录患者年龄、性别、入院时的GCS评分、体格检查（是否存在偏瘫或失语）、并发症、出院时GOS及手术方式等结果。如果患者因各种原因（失语、气管插管等）而不能言语，则把语言障碍、气管插管患者GCS语言反应项目得分定为1分。
2.2 诊断标准（纳入标准及排除标准）
患者的选择标准，均明确诊断为aSAH，并且符合以下标准：1、具备一项或多项临床症状，如头痛、恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、脑神经功能障碍等;2、影像学检查，颅脑CT 扫描显示蛛网膜下腔出血，CT 血管造影（computerizedtomography angiography，CTA）确诊为颅内动脉瘤，或磁共振血管成像（magneticresonance angiography，MRA）显示颅内动脉瘤，或经颅脑血管数字减影技术（digitalsubtraction angiography，DSA）确诊为颅内动脉瘤;3、手术方式为开颅动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞术;4、术后患者均静脉泵入尼莫地平。
以下情况的患者予以排除：1、年龄小于20岁;2、发病时间无法确定;3、既往患有严重并发症。
2.3 预后评定
出院时用GOS作为判断患者预后的标准，五个描述性等级分别量化为1分、2分、3分、4分及5分。将GOS分为两个亚组，GOS1-3分定义为预后不良，GOS 4-5分定义为预后良好。
2.4 统计学方法
应用SPSS 17.0进行统计学处理。用曼-惠特尼u检验（Mann-whitney u test）比较m-WFNSS内部相邻等级水平的aSAH患者GOS均数值是否存在显著的统计学差异;预后相关性用spearman检验及logistic 回归分析。
三、结果
1、一般结果
患者的平均年龄为54.0±10.7岁，男性患者116例，女性患者153例，男性与女性的比例为1：1.3。所选患者均行手术治疗，其中行开颅动脉瘤夹闭术的患者为227例（84.4%），行血管内介入栓塞治疗的患者为35例（13.0%），既行动脉瘤夹闭术又行血管内介入栓塞治疗的患者为7例（2.6%）。
2、统计学分析
2.1 预后结果
患者出院时临床转归结果，见表1。
2.2.m-WFNSS内部相邻等级水平之间的GOS均值分析
在m-WFNSS中，Ⅰ级154例患者，Ⅱ级41例患者，Ⅲ级16例患者，Ⅳ级45例患者，Ⅴ级13例患者，各相邻等级之间的GOS均值均具有明显的统计学差异（P<0.05）。
2.3 m-WFNSS与患者预后相关性分析
Spearman相关分析结果示：m-WFNSS与患者预后成完全负相关（分别为r=-1.000、-1.000，P值均<0.01），提示患者的级别越高，患者的预后越差。
2.4 m-WFNSS与患者预后分布相关性分析
以m-WFNSS的最低分级作为参考，通过logistic 回归分析，计算出分级系统内部其余四个等级的相对危险系数（OR）。 OR随着分级水平的提高而增加。 三、讨论
患者的意识水平是评价aSAH患者病情的最好指标[1]，GCS因具有较低的观察者间差异，作为意识水平的评估工具已广泛应用于医学界。因此，它可以作为分级系统的有效引用因素。
原版WFNSS和m-WFNSS分級设置的区别主要在Ⅱ级和Ⅲ级。原版WFNSS的Ⅱ级和Ⅲ级以神经功能缺损和GCS评分加以区别，而m-WFNSS的Ⅱ级和Ⅲ级仅以GCS评分作为引用因素，Sano等人的研究表明GCS13分、14分不会在同一个等级水平中。GCS13分患者平均GOS明显低于GCS14分患者的平均GOS。原版WFNSS所引用的神经功能缺损主要包括“偏瘫”或“失语”，特别是“失语”的概念更能产生混淆，“失语”可以表示患者不能进行任何语言交流，而GCS语言反应项目得分应该为1分，就这而言，即使清醒患者的最高GCS评分也只能为11分。如果按照原版WFNSS进行分级，该患者即不能分到Ⅱ级又不能分到Ⅲ级，只能分到Ⅳ级。同理，清醒伴有语言功能障碍的患者的GCS评分为15分，只能划分到Ⅰ级。m-WFNSS排除了“神经功能缺损”，这就避免了上文所提到的概念混淆。m-WFNSS排除了“神经功能缺损”，不仅避免概念上的混淆，而且在临床应用上显得更简单、便捷。
另外，每个分级系统在预测患者预后方面都不能100%的准确。影响aSAH患者预后的因素很多，包括年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置、治疗措施、既往史、术前并发症、治疗时机、脑血管痉挛等[5]。故临床医生在评价患者预后时，需结合患者的临床分级和影响患者的其他因素进行综合评价。
到目前为止，还没有一个可以广泛接受的分级系统评估aSAH患者的预后，随着更先进医疗技术的出现，HHS已不够准确地评估患者预后[6]。而m-WFNSS克服了HHS的缺点，我们建议推广该分级系统。
参考文献
[1]Drake CG， Hunt WE， Sano K et al. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale [J]. J Neurosurg，1988，68（6）： 985-986.
[2]Hunt WE， Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg，1998，28： 14-20.
[3]Hunt WE，Kosnik EJ. Timing and perioperative care in intracranial aneurysm surgery[J]. Clin Neurosurg，1974，21：79-89.
[4]Teasdale G，Jennett B. Assessment of impaired and coma： a practical scale [J]. Lancet，1974，2（7872）： 81-84.
[5]时忠华，周岱，王中等. 术前因素对颅内动脉瘤手术预后的影响[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（4）： 230-231.
[6]王洪生，赵佩林，王志明等. 早期显微手术治疗破裂大脑中动脉动脉瘤[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（1）： 26-27.
关键词：蛛网膜下腔出血;WFNS分级系统;颅内动脉瘤;预后
【中图分类号】R322.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）03-024-02
0、前言
目前常用的分级系统包括世界神经外科联盟分级（World Federation of Neurological Societies Scale， WFNSS）[1]，Hunt和Hess分级（Hunt and Hess Scales， HHS）及其改良版本[2，3]，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score， GCS）等[4]，上述分级系统都以患者的意识水平作为主要的预后因素。HHS各个分级水平之间界限不明确[4]，学者们试图引用GCS解决此问题，于是WFNS委员会一致同意将GCS作为主要的预后因素，并且将“局灶性神经功能缺损”作为另一预后因素[1]。最近Sano等认为无论是否存在“局灶性神经功能缺损”，GCS14分应该划分到Ⅱ级中，GCS13分划分到Ⅲ级中，并且制定了m-WFNSS。本研究试图利用统计学方法验证m-WFNSS的临床价值。
一、资料与方法
1、研究对象
本研究的研究对象为269例2013年1月至2019年1月患病72小时内行手术治疗（包括血管内介入治疗）的aSAH患者。
二、研究方法
2.1 一般临床资料
记录患者年龄、性别、入院时的GCS评分、体格检查（是否存在偏瘫或失语）、并发症、出院时GOS及手术方式等结果。如果患者因各种原因（失语、气管插管等）而不能言语，则把语言障碍、气管插管患者GCS语言反应项目得分定为1分。
2.2 诊断标准（纳入标准及排除标准）
患者的选择标准，均明确诊断为aSAH，并且符合以下标准：1、具备一项或多项临床症状，如头痛、恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、脑神经功能障碍等;2、影像学检查，颅脑CT 扫描显示蛛网膜下腔出血，CT 血管造影（computerizedtomography angiography，CTA）确诊为颅内动脉瘤，或磁共振血管成像（magneticresonance angiography，MRA）显示颅内动脉瘤，或经颅脑血管数字减影技术（digitalsubtraction angiography，DSA）确诊为颅内动脉瘤;3、手术方式为开颅动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞术;4、术后患者均静脉泵入尼莫地平。
以下情况的患者予以排除：1、年龄小于20岁;2、发病时间无法确定;3、既往患有严重并发症。
2.3 预后评定
出院时用GOS作为判断患者预后的标准，五个描述性等级分别量化为1分、2分、3分、4分及5分。将GOS分为两个亚组，GOS1-3分定义为预后不良，GOS 4-5分定义为预后良好。
2.4 统计学方法
应用SPSS 17.0进行统计学处理。用曼-惠特尼u检验（Mann-whitney u test）比较m-WFNSS内部相邻等级水平的aSAH患者GOS均数值是否存在显著的统计学差异;预后相关性用spearman检验及logistic 回归分析。
三、结果
1、一般结果
患者的平均年龄为54.0±10.7岁，男性患者116例，女性患者153例，男性与女性的比例为1：1.3。所选患者均行手术治疗，其中行开颅动脉瘤夹闭术的患者为227例（84.4%），行血管内介入栓塞治疗的患者为35例（13.0%），既行动脉瘤夹闭术又行血管内介入栓塞治疗的患者为7例（2.6%）。
2、统计学分析
2.1 预后结果
患者出院时临床转归结果，见表1。
2.2.m-WFNSS内部相邻等级水平之间的GOS均值分析
在m-WFNSS中，Ⅰ级154例患者，Ⅱ级41例患者，Ⅲ级16例患者，Ⅳ级45例患者，Ⅴ级13例患者，各相邻等级之间的GOS均值均具有明显的统计学差异（P<0.05）。
2.3 m-WFNSS与患者预后相关性分析
Spearman相关分析结果示：m-WFNSS与患者预后成完全负相关（分别为r=-1.000、-1.000，P值均<0.01），提示患者的级别越高，患者的预后越差。
2.4 m-WFNSS与患者预后分布相关性分析
以m-WFNSS的最低分级作为参考，通过logistic 回归分析，计算出分级系统内部其余四个等级的相对危险系数（OR）。 OR随着分级水平的提高而增加。 三、讨论
患者的意识水平是评价aSAH患者病情的最好指标[1]，GCS因具有较低的观察者间差异，作为意识水平的评估工具已广泛应用于医学界。因此，它可以作为分级系统的有效引用因素。
原版WFNSS和m-WFNSS分級设置的区别主要在Ⅱ级和Ⅲ级。原版WFNSS的Ⅱ级和Ⅲ级以神经功能缺损和GCS评分加以区别，而m-WFNSS的Ⅱ级和Ⅲ级仅以GCS评分作为引用因素，Sano等人的研究表明GCS13分、14分不会在同一个等级水平中。GCS13分患者平均GOS明显低于GCS14分患者的平均GOS。原版WFNSS所引用的神经功能缺损主要包括“偏瘫”或“失语”，特别是“失语”的概念更能产生混淆，“失语”可以表示患者不能进行任何语言交流，而GCS语言反应项目得分应该为1分，就这而言，即使清醒患者的最高GCS评分也只能为11分。如果按照原版WFNSS进行分级，该患者即不能分到Ⅱ级又不能分到Ⅲ级，只能分到Ⅳ级。同理，清醒伴有语言功能障碍的患者的GCS评分为15分，只能划分到Ⅰ级。m-WFNSS排除了“神经功能缺损”，这就避免了上文所提到的概念混淆。m-WFNSS排除了“神经功能缺损”，不仅避免概念上的混淆，而且在临床应用上显得更简单、便捷。
另外，每个分级系统在预测患者预后方面都不能100%的准确。影响aSAH患者预后的因素很多，包括年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置、治疗措施、既往史、术前并发症、治疗时机、脑血管痉挛等[5]。故临床医生在评价患者预后时，需结合患者的临床分级和影响患者的其他因素进行综合评价。
到目前为止，还没有一个可以广泛接受的分级系统评估aSAH患者的预后，随着更先进医疗技术的出现，HHS已不够准确地评估患者预后[6]。而m-WFNSS克服了HHS的缺点，我们建议推广该分级系统。
参考文献
[1]Drake CG， Hunt WE， Sano K et al. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale [J]. J Neurosurg，1988，68（6）： 985-986.
[2]Hunt WE， Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg，1998，28： 14-20.
[3]Hunt WE，Kosnik EJ. Timing and perioperative care in intracranial aneurysm surgery[J]. Clin Neurosurg，1974，21：79-89.
[4]Teasdale G，Jennett B. Assessment of impaired and coma： a practical scale [J]. Lancet，1974，2（7872）： 81-84.
[5]时忠华，周岱，王中等. 术前因素对颅内动脉瘤手术预后的影响[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（4）： 230-231.
[6]王洪生，赵佩林，王志明等. 早期显微手术治疗破裂大脑中动脉动脉瘤[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（1）： 26-27.