论文部分内容阅读
摘 要 目的：分析临床院前急救措施对急性颅脑损伤早期救治的效果。 方法：对2005～2007年“120急救”的360例患者按照格拉斯哥(GCS)评分标准分类，进行回顾性疗效分析。结果：院前急救总有效率89.2%。 结论：采取合理正确的综合对症的院前急救方法是提高急性颅脑损伤患者存活率和安全转运救治成功率的有效方法。
关键词 颅脑损伤 急性 院前急救
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.076
资料与方法
2005～2007年收治急性颅脑损伤病人360例，均为外伤所致急救病例，除19例到达现场时呼吸心跳停止，其余由120急救车接回，入院后经头颅CT证实。其中，男264例，女96例，年龄16～73岁，平均47.6岁。单一颅脑损伤220例(61%)，合并其他损伤140例(39%)。本组于伤后15分钟～3小时入院304例，3～6小时入院37例。神清148例，嗜睡71例，浅昏迷53例，中昏迷35例，深昏迷34例。头痛呕吐321例，双侧瞳孔散大14例，单侧瞳孔散大33例，颈项强直204例，巴氏征阳性292例，病理性呼吸29 例。
影像学检查：经头颅CT检查，单纯脑挫裂伤56例，开放性颅脑损伤102例，闭合性颅脑损伤217例，硬膜外血肿89例，硬膜下血肿128例，颅内血肿42例，多发血肿59例，其中伴脑挫裂伤186例，伴蛛网膜下腔出血112例，原发性脑干损伤27例。合并伤：肋骨骨折86例，其中血气胸37例，肝破裂12例，脾破裂29例，肾挫伤6例，四肢外伤（包括骨折）92例，脊柱骨折21例，骨盆骨折34例，颅底骨折脑脊液耳漏鼻漏87例。
按照Glasgow昏迷评分标准结果：轻度(13～15分)219例(60.83%)；中度(9～12分)90例(25%)；重度(3～8分)51例(14.17%)。
方法：①院前急救采取适当体位：迅速做出判断，取平卧位，松开衣领，吸氧。昏迷患者，口腔出血患者头侧卧位，使用静脉留置针，建立可靠的静脉通路。在伤情允许条件下，将头部抬高15°～30°，减少出血量，降低颅内压。有耳漏鼻漏者将头转向患侧，用棉垫置于耳郭、鼻孔外，让其自流，保持局部清洁。②保持呼吸道通畅：迅速清除口腔内呕吐物，除去假牙，有舌后坠者用舌钳把舌拉出，并将头转向一侧。如有呕吐物或呼吸道分泌物，立即吸痰畅通气道，较重者去枕，头侧后仰，防止误吸。昏迷病人尽早行气管插管。③脱水药物：20%甘露醇125ml快速静滴，必要时速尿20～40mg，地塞米松10～20mg。尽快脱水降颅压，急危重症需建立两条静脉通路。④对症治疗：烦躁或抽搐者，安定10mg静脉推注，血压＞180/100mmHg者，口含心痛定或肌注利血平，适当降低血压，使之控制在150/95mmHg。上消化道出血者及时应用雷尼替丁150mg/次或质子泵抑制剂。合并有骨折者早期夹板固定防止移位，以免损伤大血管所致出血、休克而加重颅脑损伤。合并酒精中毒者，静脉注射纳洛酮0.8～1.2mg小壶入，视病情0.5小时后可重复使用。止血包扎对裂伤或挫伤的伤口盖消毒敷料，局部加压包扎止血；开放性外伤立即用加压包扎或填塞压迫和橡皮止血带止血；脑膨出者应防止膨出物破裂和污染。⑤对急危重症心跳呼吸骤停者，就地抢救待病情缓解后方可转送；因尿潴留不利脱水降压时，行留置尿管畅通尿路。⑥平稳搬运，护送途中救护：继续吸氧，固定头部防止颠簸摇动，平行搬运。维持静脉通路，密切观察病人呼吸、脉搏、心率、瞳孔、意识等改变。对怀疑脊柱损伤者，尤其是颈椎损伤要妥善固定。
疗效判定标准：①有效：生命体征平稳或(和)临床症状、体征减轻。院内进一步治疗后恢复良好；日常生活，社会活动勉强独立。②無效：院前急救、院内治疗后严重残疾，生活不能自理；植物生存。
结 果
360例患者中321例抢救成功，院前抢救总有效率89.2%；29例死亡：其中实施院前急救前患者心跳呼吸停止者19例、院前实施急救同院后出现心跳呼吸停止者10例。全部患者康复效果采用格拉斯哥预后计分(GOS)评分标准：恢复良好298例，中度残疾23例，严重残疾8例，植物状态2例，死亡29例。
讨 论
急性期病人的搬动：搬动病人要以病情轻重而定，对于昏迷较重有脑疝形成者应就地抢救，不要急于行CT检查或转院，因早期频繁搬动可促使血肿向脑室破溃或血肿增大而诱发脑疝，加重病情甚至死亡。
颅内高压的处理：颅脑损伤早期死亡通常由脑水肿、颅内高压、脑疝引起，因此早期降颅压，减轻脑水肿很重要。院前超早期使用甘露醇和速尿将控制脑疝的发生。半量应用与全量快速点滴的降颅内压效果相近似。
合并上消化道出血处理：消化道出血是重型颅脑损伤的常见并发症之一，尤其是下丘脑或脑干损伤更容易引起应激性溃疡而导致出血。GCS评分越低越容易出现消化道出血。注意观察患者的呕吐物，停止应用皮质激素，因其可诱发和加重消化道出血。
合并酒精中毒处理：急性酒精中毒和颅脑损伤在临床上均可出现一些相同的症状、体征，醉酒可掩盖颅脑外伤的症状，致使诊断特别是早期诊断发生困难。纳洛酮是特异性吗啡受体拮抗剂，而急性酒精中毒时，临床表现为一系列中枢神经系统抑制症状［5〗。
合并多发伤处理：胸腹腔大出血、骨盆四肢多发性骨折是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤压肺脏进一步使呼吸功能降低，加重组织缺氧。颅脑损伤引起昏迷患者，早期容易漏诊脊髓损伤，应根据受伤机制，着力部位及伤情判断是否有脊柱及脊髓损伤。急救者在现场对伤员进行初步评估，包括颈部疼痛、颈部强力、神经功能缺失及评价体格的可靠性。除外中毒、血流动力学不稳定和反应迟钝者，然后对可疑者进行选择性固定。
单纯颅脑损伤很少发生休克，有合并伤时休克发生率为71.3%。低血压与休克使脑组织供血不足，加重继发脑梗死，此时纠正低氧血症和低血压比治疗神经系统损伤更重要。故遵循抗休克处理原则，扩容前不用脱水剂，先应用平衡液和代血浆快速扩容，配合血管活性药物抗休克治疗，再用20%甘露醇、速尿脱水降低颅压，同时给予吸氧、保暖等措施。
参考文献
1 何忠杰.白金十分钟——论现代抢救时间新概念与临床研究.中国急救医学杂志,2004,24(10):745-746.
2 武秀昆.院前急救中的危重病患者抢救.中国危重病急救医学, 2007,19(7):448-450.
3 戴土兰.脑出血的院前急救.工企医刊,2006,19(3):52.
4 李元风.重型颅脑损伤合并消化道出血59例体会.现代中西医结合杂志,2008,17(6):926-927.
5 甘作勇,张增繁,周雪华.纳络酮联合血液透析抢救急性重症酒精中毒20例疗效观察.临床荟萃,2002,17(24):1458-1459.
6 易声禹,吴声伶,张翔,等.救治1336例重型颅脑损伤的经验.创伤杂志,1989,5(1):1-3.
关键词 颅脑损伤 急性 院前急救
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.076
资料与方法
2005～2007年收治急性颅脑损伤病人360例，均为外伤所致急救病例，除19例到达现场时呼吸心跳停止，其余由120急救车接回，入院后经头颅CT证实。其中，男264例，女96例，年龄16～73岁，平均47.6岁。单一颅脑损伤220例(61%)，合并其他损伤140例(39%)。本组于伤后15分钟～3小时入院304例，3～6小时入院37例。神清148例，嗜睡71例，浅昏迷53例，中昏迷35例，深昏迷34例。头痛呕吐321例，双侧瞳孔散大14例，单侧瞳孔散大33例，颈项强直204例，巴氏征阳性292例，病理性呼吸29 例。
影像学检查：经头颅CT检查，单纯脑挫裂伤56例，开放性颅脑损伤102例，闭合性颅脑损伤217例，硬膜外血肿89例，硬膜下血肿128例，颅内血肿42例，多发血肿59例，其中伴脑挫裂伤186例，伴蛛网膜下腔出血112例，原发性脑干损伤27例。合并伤：肋骨骨折86例，其中血气胸37例，肝破裂12例，脾破裂29例，肾挫伤6例，四肢外伤（包括骨折）92例，脊柱骨折21例，骨盆骨折34例，颅底骨折脑脊液耳漏鼻漏87例。
按照Glasgow昏迷评分标准结果：轻度(13～15分)219例(60.83%)；中度(9～12分)90例(25%)；重度(3～8分)51例(14.17%)。
方法：①院前急救采取适当体位：迅速做出判断，取平卧位，松开衣领，吸氧。昏迷患者，口腔出血患者头侧卧位，使用静脉留置针，建立可靠的静脉通路。在伤情允许条件下，将头部抬高15°～30°，减少出血量，降低颅内压。有耳漏鼻漏者将头转向患侧，用棉垫置于耳郭、鼻孔外，让其自流，保持局部清洁。②保持呼吸道通畅：迅速清除口腔内呕吐物，除去假牙，有舌后坠者用舌钳把舌拉出，并将头转向一侧。如有呕吐物或呼吸道分泌物，立即吸痰畅通气道，较重者去枕，头侧后仰，防止误吸。昏迷病人尽早行气管插管。③脱水药物：20%甘露醇125ml快速静滴，必要时速尿20～40mg，地塞米松10～20mg。尽快脱水降颅压，急危重症需建立两条静脉通路。④对症治疗：烦躁或抽搐者，安定10mg静脉推注，血压＞180/100mmHg者，口含心痛定或肌注利血平，适当降低血压，使之控制在150/95mmHg。上消化道出血者及时应用雷尼替丁150mg/次或质子泵抑制剂。合并有骨折者早期夹板固定防止移位，以免损伤大血管所致出血、休克而加重颅脑损伤。合并酒精中毒者，静脉注射纳洛酮0.8～1.2mg小壶入，视病情0.5小时后可重复使用。止血包扎对裂伤或挫伤的伤口盖消毒敷料，局部加压包扎止血；开放性外伤立即用加压包扎或填塞压迫和橡皮止血带止血；脑膨出者应防止膨出物破裂和污染。⑤对急危重症心跳呼吸骤停者，就地抢救待病情缓解后方可转送；因尿潴留不利脱水降压时，行留置尿管畅通尿路。⑥平稳搬运，护送途中救护：继续吸氧，固定头部防止颠簸摇动，平行搬运。维持静脉通路，密切观察病人呼吸、脉搏、心率、瞳孔、意识等改变。对怀疑脊柱损伤者，尤其是颈椎损伤要妥善固定。
疗效判定标准：①有效：生命体征平稳或(和)临床症状、体征减轻。院内进一步治疗后恢复良好；日常生活，社会活动勉强独立。②無效：院前急救、院内治疗后严重残疾，生活不能自理；植物生存。
结 果
360例患者中321例抢救成功，院前抢救总有效率89.2%；29例死亡：其中实施院前急救前患者心跳呼吸停止者19例、院前实施急救同院后出现心跳呼吸停止者10例。全部患者康复效果采用格拉斯哥预后计分(GOS)评分标准：恢复良好298例，中度残疾23例，严重残疾8例，植物状态2例，死亡29例。
讨 论
急性期病人的搬动：搬动病人要以病情轻重而定，对于昏迷较重有脑疝形成者应就地抢救，不要急于行CT检查或转院，因早期频繁搬动可促使血肿向脑室破溃或血肿增大而诱发脑疝，加重病情甚至死亡。
颅内高压的处理：颅脑损伤早期死亡通常由脑水肿、颅内高压、脑疝引起，因此早期降颅压，减轻脑水肿很重要。院前超早期使用甘露醇和速尿将控制脑疝的发生。半量应用与全量快速点滴的降颅内压效果相近似。
合并上消化道出血处理：消化道出血是重型颅脑损伤的常见并发症之一，尤其是下丘脑或脑干损伤更容易引起应激性溃疡而导致出血。GCS评分越低越容易出现消化道出血。注意观察患者的呕吐物，停止应用皮质激素，因其可诱发和加重消化道出血。
合并酒精中毒处理：急性酒精中毒和颅脑损伤在临床上均可出现一些相同的症状、体征，醉酒可掩盖颅脑外伤的症状，致使诊断特别是早期诊断发生困难。纳洛酮是特异性吗啡受体拮抗剂，而急性酒精中毒时，临床表现为一系列中枢神经系统抑制症状［5〗。
合并多发伤处理：胸腹腔大出血、骨盆四肢多发性骨折是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤压肺脏进一步使呼吸功能降低，加重组织缺氧。颅脑损伤引起昏迷患者，早期容易漏诊脊髓损伤，应根据受伤机制，着力部位及伤情判断是否有脊柱及脊髓损伤。急救者在现场对伤员进行初步评估，包括颈部疼痛、颈部强力、神经功能缺失及评价体格的可靠性。除外中毒、血流动力学不稳定和反应迟钝者，然后对可疑者进行选择性固定。
单纯颅脑损伤很少发生休克，有合并伤时休克发生率为71.3%。低血压与休克使脑组织供血不足，加重继发脑梗死，此时纠正低氧血症和低血压比治疗神经系统损伤更重要。故遵循抗休克处理原则，扩容前不用脱水剂，先应用平衡液和代血浆快速扩容，配合血管活性药物抗休克治疗，再用20%甘露醇、速尿脱水降低颅压，同时给予吸氧、保暖等措施。
参考文献
1 何忠杰.白金十分钟——论现代抢救时间新概念与临床研究.中国急救医学杂志,2004,24(10):745-746.
2 武秀昆.院前急救中的危重病患者抢救.中国危重病急救医学, 2007,19(7):448-450.
3 戴土兰.脑出血的院前急救.工企医刊,2006,19(3):52.
4 李元风.重型颅脑损伤合并消化道出血59例体会.现代中西医结合杂志,2008,17(6):926-927.
5 甘作勇,张增繁,周雪华.纳络酮联合血液透析抢救急性重症酒精中毒20例疗效观察.临床荟萃,2002,17(24):1458-1459.
6 易声禹,吴声伶,张翔,等.救治1336例重型颅脑损伤的经验.创伤杂志,1989,5(1):1-3.