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摘 要 目的:总结刮吸解剖法在基层外科手术中的应用经验。方法:彭氏多功能手术解剖器及刮吸解剖法开展外科手术121例,均用刮吸解剖法进行手术操作。结果:彭氏多功能手术解剖器集多种手术操作功能于一身,术中一器多功用,不需频繁转换器械。刮吸解剖法容易进入细小间隙,有瞬间清晰能力,使复杂的手术难度降低,手术时间显著缩短,减少了术中损伤,提高了手术质量。结论:刮吸解剖法简便、高效、实用、安全,价格低廉,适宜在基层外科推广。
关键词 基层 外科手术 彭氏多功能解剖器 刮吸解剖法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.064
彭氏多功能手术解剖器(PMOD)及与其配合的刮吸解剖技术是由我国著名外科专家彭淑牖教授发明的。使用该手术解剖器及其“推、压、刮、吸、凝、切”的操作手法被广泛应用于肝、胆、胰、等手术中,以后逐步被应用于其他手术中。
自2008年底起,我院在本地区首先引进彭氏多功能手术解剖器(PMOD)及与其相配合的刮吸解剖技术,经培训后在普外、泌尿外、妇科手术中推广使用,2008年11月～2009年5月共使用PMOD成功施行各类手术121例。在使用过程中发现使用该手术解剖器和相应的操作技术能使手术时间缩短,手术难度降低,失血量减少,解剖清晰,手术质量明显提高。在基层医院的普外常见手术(肝胆、胃肠、甲状腺、乳腺、腹股沟疝、体表血管瘤/巨大脂肪瘤)泌尿外手术(肾输尿管结石、前列腺肥大)及妇科手术(子宫肌瘤、卵巢囊肿)等手术中有广泛的用武之地。因为手术难度降低,许多原来只能转到上级医院做的手术现在在基层医院也可以开展。
资料与方法
将多功能手术解剖器螺纹吸引管接口与负压吸引器的皮管相连接。将负压吸引器设置为持续吸引并调节其负压水平。电刀的电切、电凝功率大小根据手术医生要求及手术的进展随时调整。一般进腹腔后PMOD头端电刀头可通过开关缩入,必要时可再推出使用。PMOD的管状电凝头既可用斜面的尖端接触作精细电凝,也可用整个斜面接触做片状电凝。在电切电凝的同时,吸引器负压对切割面上的气体、血液、焦痂、破碎组织等能随时吸除。松压PMOD电切、电凝键使PMOD头不通电后,可运用其管状刀头对组织进行刮、扒、推、剥等钝性分离操作。术中注意及时清除PMOD头部焦痂并保持其吸引管道的畅通,保证手术顺利进行。
PMOD在各种手术中的应用体会
胆囊切除:此手术在基层医院主要为开腹手术,切口主要视患者情况而定。确定无其他位置病变,且病人较瘦者可考虑行小切口胆囊切除。手术中使用PMOD的优势主要在于其集分离、刮除、吸引、电凝、止血于一体 ,整个分离过程无需更换手术器械,从而节省时间。当出现胆囊周围粘连与水肿严重,正常组织结构不易辨别,解剖胆囊三角困难时,利用PMOD精细解剖功能和推、压、剔、刮、耙、吸等手法,可除快速清除由于炎症反应而致水肿且脆弱的组织、出血和脱落的碎屑,从而比较容易达到血管、胆管骨骼化,显露胆总管、胆囊管和胆囊动脉,使其结构清晰,避免损伤,为顺利处理好胆囊三角创造良好条件。在从肝面上剥离胆囊时,适当牵拉胆囊底的情况下,通过利用其在解剖中由一点扩展成一个平面的操作较为容易进行的特点,在胆囊与肝床中的疏松结蹄组织中交替进行推、剥、凝等操作,从而比较容易将胆囊剥离。因此在胆囊切除术中使用PMOD可以减少手术时间、降低手术难度、增加手术安全性[1]。
肝脾外伤破裂:肝脾外伤因其病情危急主要在基层外科急诊手术处理,手术难度相对较高,风险大。在肝损伤手术时应用PMOD能彻底将破碎失活肝组织吸除且不过多损伤正常肝组织,并使止血及结扎胆管能够在直视下进行,而不是传统的盲目的钳夹止血及单纯缝合[2]。必要时阻断第1肝门的情况下,用PMOD沿肝伤口方向刮吸,遇有小管道时予电凝,较大管道时予结扎,直至伤口基底部。彻底止血后再用大圆针作8字缝合。如需作肝叶不规则切除,需开大电凝功率,沿裂口边缘边作边凝切边刮吸,将解剖出的管道结扎。断面用大圆针作U型缝合。由于使用PMOD比较容易在实质器官中解剖出管道,从而使止血彻底可靠,减少术后再出血及胆汁漏。由于能通过刮吸清除坏死肝组织同时又可避免损伤过多正常肝组织,从而减少术后感染。而且术中减少反复更换器械,可以缩短手术时间,为抢救赢得时机。在脾外伤时由于脾脏具有抗感染,抗肿瘤等重要的功能,在抢救生命前提下,尽量采取保脾手术已成为共识。进行此类手术时首先捏住脾蒂控制出血,吸干净血块探查清楚损伤情况,对脾外伤2～4级(Scheele法)的可考虑行脾部分切除。在分离结扎对应血管后,按缺血区域直接用大功率电凝切开脾包膜及实质,由浅入深行刮吸推剥。对直径<2mm的血管均直接电凝切断,较大的予结扎。PMOD可在电凝的同时吸除组织碎片和渗血,保持清晰的手术野,有利于看见出血点并进行精确可靠的电凝。残脾断面再覆盖大网膜。应用PMOD行脾部分切除可以不必将脾脏完全游离,止血精确可靠,减少再出血和感染[3]。
甲状腺手术:甲状腺手术中,使用PMOD采取刮、剔、推、压、凝、吸的解剖技术与手法,极易向上、下解剖颈阔肌下疏松组织,直到甲状软骨和胸锁关节平面。在游离解剖甲状腺周围蜂窝组织时都很有帮助。在行甲状腺次全或全切時采取“上近下也近,紧贴真被膜”的精细化被膜解剖法[4]。切断峡部后向下牵拉,用PMOD头轻轻推、压、剥法即可清晰显露甲状腺上动腺及分支。处理外侧腺体时同样采用牵拉,推、剥、刮的手法紧贴真被膜钝性解剖,对小动静分支予电凝。对下级奕同样处理,紧贴真被膜逐一分离处理进入腺体的细小血管,但尽量不用电凝,且不刻意寻找喉返神经。这样既可节省时间,减少出血,又可尽量避免损伤神经。在甲状腺癌行分区域性淋巴结清扫时,使用PMOD对肿大淋巴结的剥除和颈部血管神经的骨络化有很大的优势,可以降低手术难度,减少损伤出血。
腹股沟疝:在腹股沟疝特别是复发性的疝中,可以在仅持PMOD和镊子的情况下就能完成疝囊的完整剥离。精索与疝囊间的疏松结缔组织最适合用PMOD进行切、推、剥,刮等操作,很容易就分离出平面,从而减少出血,防止损伤精索血管。在复发疝中,由于粘连与纤维瘢痕形成,精索与周围组织粘连紧密,解剖结构不清,钝性剥离困难,而锐性剥离容易损伤血管神经,传统方法分离过程中极易损伤精索。而采用PMOD管状刀头由于较粗壮且尖端为斜面,既可以用其尖端进行凝切,又可以用其斜面和背面进行钝性推刮,比传统的尖电刀头更容易在组织间隙、筋膜层面进行推剥或刮爬等钝性分离,而不容易损伤精索组织。同时可随时准确电凝止血。这样,手术视野清晰,层次分明,手术解剖精细而便捷。
子宫手术:在妇科手术中主要应用于子宫、附件切除等手术。PMOD容易分离子宫周围韧带及粘连组织,能解剖出阔韧带中的血管,便于结扎处理,能清晰地显露出输尿管,便于术中保护,避免输尿管损伤的发生[5]。在弧形剪开膀胱返折腹膜并向下推膀胱时,可减少损伤机会并使出血量少。在环锥形切除子宫体部时比传统电刀更易操作,手术野清晰,手术时间缩短,可提高手术安全性,保证手术质量。
肾盂/输尿管结石、前列腺:传统方法行肾窦内肾盂切开取石时在分离肾窦时常因出血,影响手术视野乃至误伤。利用PMOD进行取石手术时,可以在游离肾背侧脂肪,显露肾门时应用刮吸解剖法而避免损伤脂肪组织中丰富的小血管以及肾动脉后支。直接用PMOD在结石表面切开肾盂,可以同时吸尽积液和出血,并精确电凝止血。在行输尿管切开取石时,PMOD在输尿管剥离过程中使用推、刮、剥等方法可避免损伤输尿管,远较传统方法优越。在前列腺增生症(BPH)患者行耻骨上前列腺剜除术时,传统方法主要依赖术者手指的感觉,非直视下进行腺体剥离,存在着术中及术后出血较多,术后恢复时间长,及并发症等问题。用PMOD可在直视下将其斜形刀头在增生腺体和外科包膜之间直视下边吸引边进行推、剥、刮等解剖操作,遇出血可直接电凝止血,环剥腺体直至尖部。剜除前列腺腺体后,前列腺窝处如有活动性出血用PMOD刀头边吸引边电凝止血,止血效果可靠,手术野清晰[6]。
讨 论
彭氏多功能手术解剖器(PMOD)集多种手术操作功能于一身,术中一器多功用,不需频繁转换器械。与其相配合的刮吸解剖技术通过“推、压、刮、吸、凝、切”并用,和同步吸引配合,能在组织间隙、筋膜层面进行精细钝性分离,连续同步吸除渗液和出血,及时止血,使手术层次分明,解剖清晰,各管道结构显示清楚。使手术难度降低,手术安全性得以提高,手术操作得以简化,质量得以提高,令许多原来只能转到上级医院做的手术现在在基层医院也可以开展。由于其切割、剥离、吸引、电凝等步骤均可同步进行并瞬间转换,边分离边连续同步吸除渗液、出血和脱落的碎屑,即使术中损伤血管引起出血,也能快速定位出血点,正确判断损伤程度,避免了盲目的钳夹,为快速而正确止血提供前提条件。刮吸解剖法这种瞬间清晰的能力使其除了最先应用的肝胆手术外,在基层外科其他手术中也能得到广泛应用。
该器械目前随着价格进一步下降,且操作容易,对环境设备要求低,在对基层外科医生进行一定培训后均可胜任使用,非常适宜在基层外科推广。在推广中我们发现某些高年资外科医生由于早已习惯使用传统电刀进行操作,如果不作培训,在不了解该器械的操作要点和精髓时就直接开始使用,会导致无法充分发挥该器械的优点或是产生一定的副作用,从而失去信心。因此开始使用前进行适当的培训和练习是相当必要的。
参考文献
1 赵柱良.PMOD在复杂性胆囊切除术中应用.浙江临床医学,2003,5(2):142.
2 王世夫,阮圣辉,罗斌.刮吸解剖法治疗肝外伤23例.中国医师杂志,2001,3(8):607-608.
3 杨惠民,彭淑牖,等.脾部分切除术应用刮吸法临床分析.浙江临床医学,2003,5(5):323.
4 张勤修,叶静,李满.甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(12):552-553.
5 彭淑牖,蔡秀军,等.刮吸分离解剖法在各种手术中的应用.中国实用外科杂志,2001,21(3):162.
6 黄莉尤.刮吸解剖手术法在前列腺剜除术中的应用体会.中华男科学杂志,2009,15(3):271-272.
关键词 基层 外科手术 彭氏多功能解剖器 刮吸解剖法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.064
彭氏多功能手术解剖器(PMOD)及与其配合的刮吸解剖技术是由我国著名外科专家彭淑牖教授发明的。使用该手术解剖器及其“推、压、刮、吸、凝、切”的操作手法被广泛应用于肝、胆、胰、等手术中,以后逐步被应用于其他手术中。
自2008年底起,我院在本地区首先引进彭氏多功能手术解剖器(PMOD)及与其相配合的刮吸解剖技术,经培训后在普外、泌尿外、妇科手术中推广使用,2008年11月～2009年5月共使用PMOD成功施行各类手术121例。在使用过程中发现使用该手术解剖器和相应的操作技术能使手术时间缩短,手术难度降低,失血量减少,解剖清晰,手术质量明显提高。在基层医院的普外常见手术(肝胆、胃肠、甲状腺、乳腺、腹股沟疝、体表血管瘤/巨大脂肪瘤)泌尿外手术(肾输尿管结石、前列腺肥大)及妇科手术(子宫肌瘤、卵巢囊肿)等手术中有广泛的用武之地。因为手术难度降低,许多原来只能转到上级医院做的手术现在在基层医院也可以开展。
资料与方法
将多功能手术解剖器螺纹吸引管接口与负压吸引器的皮管相连接。将负压吸引器设置为持续吸引并调节其负压水平。电刀的电切、电凝功率大小根据手术医生要求及手术的进展随时调整。一般进腹腔后PMOD头端电刀头可通过开关缩入,必要时可再推出使用。PMOD的管状电凝头既可用斜面的尖端接触作精细电凝,也可用整个斜面接触做片状电凝。在电切电凝的同时,吸引器负压对切割面上的气体、血液、焦痂、破碎组织等能随时吸除。松压PMOD电切、电凝键使PMOD头不通电后,可运用其管状刀头对组织进行刮、扒、推、剥等钝性分离操作。术中注意及时清除PMOD头部焦痂并保持其吸引管道的畅通,保证手术顺利进行。
PMOD在各种手术中的应用体会
胆囊切除:此手术在基层医院主要为开腹手术,切口主要视患者情况而定。确定无其他位置病变,且病人较瘦者可考虑行小切口胆囊切除。手术中使用PMOD的优势主要在于其集分离、刮除、吸引、电凝、止血于一体 ,整个分离过程无需更换手术器械,从而节省时间。当出现胆囊周围粘连与水肿严重,正常组织结构不易辨别,解剖胆囊三角困难时,利用PMOD精细解剖功能和推、压、剔、刮、耙、吸等手法,可除快速清除由于炎症反应而致水肿且脆弱的组织、出血和脱落的碎屑,从而比较容易达到血管、胆管骨骼化,显露胆总管、胆囊管和胆囊动脉,使其结构清晰,避免损伤,为顺利处理好胆囊三角创造良好条件。在从肝面上剥离胆囊时,适当牵拉胆囊底的情况下,通过利用其在解剖中由一点扩展成一个平面的操作较为容易进行的特点,在胆囊与肝床中的疏松结蹄组织中交替进行推、剥、凝等操作,从而比较容易将胆囊剥离。因此在胆囊切除术中使用PMOD可以减少手术时间、降低手术难度、增加手术安全性[1]。
肝脾外伤破裂:肝脾外伤因其病情危急主要在基层外科急诊手术处理,手术难度相对较高,风险大。在肝损伤手术时应用PMOD能彻底将破碎失活肝组织吸除且不过多损伤正常肝组织,并使止血及结扎胆管能够在直视下进行,而不是传统的盲目的钳夹止血及单纯缝合[2]。必要时阻断第1肝门的情况下,用PMOD沿肝伤口方向刮吸,遇有小管道时予电凝,较大管道时予结扎,直至伤口基底部。彻底止血后再用大圆针作8字缝合。如需作肝叶不规则切除,需开大电凝功率,沿裂口边缘边作边凝切边刮吸,将解剖出的管道结扎。断面用大圆针作U型缝合。由于使用PMOD比较容易在实质器官中解剖出管道,从而使止血彻底可靠,减少术后再出血及胆汁漏。由于能通过刮吸清除坏死肝组织同时又可避免损伤过多正常肝组织,从而减少术后感染。而且术中减少反复更换器械,可以缩短手术时间,为抢救赢得时机。在脾外伤时由于脾脏具有抗感染,抗肿瘤等重要的功能,在抢救生命前提下,尽量采取保脾手术已成为共识。进行此类手术时首先捏住脾蒂控制出血,吸干净血块探查清楚损伤情况,对脾外伤2～4级(Scheele法)的可考虑行脾部分切除。在分离结扎对应血管后,按缺血区域直接用大功率电凝切开脾包膜及实质,由浅入深行刮吸推剥。对直径<2mm的血管均直接电凝切断,较大的予结扎。PMOD可在电凝的同时吸除组织碎片和渗血,保持清晰的手术野,有利于看见出血点并进行精确可靠的电凝。残脾断面再覆盖大网膜。应用PMOD行脾部分切除可以不必将脾脏完全游离,止血精确可靠,减少再出血和感染[3]。
甲状腺手术:甲状腺手术中,使用PMOD采取刮、剔、推、压、凝、吸的解剖技术与手法,极易向上、下解剖颈阔肌下疏松组织,直到甲状软骨和胸锁关节平面。在游离解剖甲状腺周围蜂窝组织时都很有帮助。在行甲状腺次全或全切時采取“上近下也近,紧贴真被膜”的精细化被膜解剖法[4]。切断峡部后向下牵拉,用PMOD头轻轻推、压、剥法即可清晰显露甲状腺上动腺及分支。处理外侧腺体时同样采用牵拉,推、剥、刮的手法紧贴真被膜钝性解剖,对小动静分支予电凝。对下级奕同样处理,紧贴真被膜逐一分离处理进入腺体的细小血管,但尽量不用电凝,且不刻意寻找喉返神经。这样既可节省时间,减少出血,又可尽量避免损伤神经。在甲状腺癌行分区域性淋巴结清扫时,使用PMOD对肿大淋巴结的剥除和颈部血管神经的骨络化有很大的优势,可以降低手术难度,减少损伤出血。
腹股沟疝:在腹股沟疝特别是复发性的疝中,可以在仅持PMOD和镊子的情况下就能完成疝囊的完整剥离。精索与疝囊间的疏松结缔组织最适合用PMOD进行切、推、剥,刮等操作,很容易就分离出平面,从而减少出血,防止损伤精索血管。在复发疝中,由于粘连与纤维瘢痕形成,精索与周围组织粘连紧密,解剖结构不清,钝性剥离困难,而锐性剥离容易损伤血管神经,传统方法分离过程中极易损伤精索。而采用PMOD管状刀头由于较粗壮且尖端为斜面,既可以用其尖端进行凝切,又可以用其斜面和背面进行钝性推刮,比传统的尖电刀头更容易在组织间隙、筋膜层面进行推剥或刮爬等钝性分离,而不容易损伤精索组织。同时可随时准确电凝止血。这样,手术视野清晰,层次分明,手术解剖精细而便捷。
子宫手术:在妇科手术中主要应用于子宫、附件切除等手术。PMOD容易分离子宫周围韧带及粘连组织,能解剖出阔韧带中的血管,便于结扎处理,能清晰地显露出输尿管,便于术中保护,避免输尿管损伤的发生[5]。在弧形剪开膀胱返折腹膜并向下推膀胱时,可减少损伤机会并使出血量少。在环锥形切除子宫体部时比传统电刀更易操作,手术野清晰,手术时间缩短,可提高手术安全性,保证手术质量。
肾盂/输尿管结石、前列腺:传统方法行肾窦内肾盂切开取石时在分离肾窦时常因出血,影响手术视野乃至误伤。利用PMOD进行取石手术时,可以在游离肾背侧脂肪,显露肾门时应用刮吸解剖法而避免损伤脂肪组织中丰富的小血管以及肾动脉后支。直接用PMOD在结石表面切开肾盂,可以同时吸尽积液和出血,并精确电凝止血。在行输尿管切开取石时,PMOD在输尿管剥离过程中使用推、刮、剥等方法可避免损伤输尿管,远较传统方法优越。在前列腺增生症(BPH)患者行耻骨上前列腺剜除术时,传统方法主要依赖术者手指的感觉,非直视下进行腺体剥离,存在着术中及术后出血较多,术后恢复时间长,及并发症等问题。用PMOD可在直视下将其斜形刀头在增生腺体和外科包膜之间直视下边吸引边进行推、剥、刮等解剖操作,遇出血可直接电凝止血,环剥腺体直至尖部。剜除前列腺腺体后,前列腺窝处如有活动性出血用PMOD刀头边吸引边电凝止血,止血效果可靠,手术野清晰[6]。
讨 论
彭氏多功能手术解剖器(PMOD)集多种手术操作功能于一身,术中一器多功用,不需频繁转换器械。与其相配合的刮吸解剖技术通过“推、压、刮、吸、凝、切”并用,和同步吸引配合,能在组织间隙、筋膜层面进行精细钝性分离,连续同步吸除渗液和出血,及时止血,使手术层次分明,解剖清晰,各管道结构显示清楚。使手术难度降低,手术安全性得以提高,手术操作得以简化,质量得以提高,令许多原来只能转到上级医院做的手术现在在基层医院也可以开展。由于其切割、剥离、吸引、电凝等步骤均可同步进行并瞬间转换,边分离边连续同步吸除渗液、出血和脱落的碎屑,即使术中损伤血管引起出血,也能快速定位出血点,正确判断损伤程度,避免了盲目的钳夹,为快速而正确止血提供前提条件。刮吸解剖法这种瞬间清晰的能力使其除了最先应用的肝胆手术外,在基层外科其他手术中也能得到广泛应用。
该器械目前随着价格进一步下降,且操作容易,对环境设备要求低,在对基层外科医生进行一定培训后均可胜任使用,非常适宜在基层外科推广。在推广中我们发现某些高年资外科医生由于早已习惯使用传统电刀进行操作,如果不作培训,在不了解该器械的操作要点和精髓时就直接开始使用,会导致无法充分发挥该器械的优点或是产生一定的副作用,从而失去信心。因此开始使用前进行适当的培训和练习是相当必要的。
参考文献
1 赵柱良.PMOD在复杂性胆囊切除术中应用.浙江临床医学,2003,5(2):142.
2 王世夫,阮圣辉,罗斌.刮吸解剖法治疗肝外伤23例.中国医师杂志,2001,3(8):607-608.
3 杨惠民,彭淑牖,等.脾部分切除术应用刮吸法临床分析.浙江临床医学,2003,5(5):323.
4 张勤修,叶静,李满.甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(12):552-553.
5 彭淑牖,蔡秀军,等.刮吸分离解剖法在各种手术中的应用.中国实用外科杂志,2001,21(3):162.
6 黄莉尤.刮吸解剖手术法在前列腺剜除术中的应用体会.中华男科学杂志,2009,15(3):271-272.