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摘要：分析产后出血的麻醉处理措施，以期为临床提供正确的麻醉方案。方法 对15例产后出血患者进行麻醉。结果 11例行清宫术患者分别给以全身麻醉或区域阻滞麻醉。4例行子宫全切术患者实施全身麻醉。结论 在区域阻滞麻醉之前，一定要认真估计失血量、血液容量、补液和输血量。因为出血不止同时伴有血容量减少，是区域阻滞麻醉的绝对禁忌证，另外，产后出血伴有凝血障碍，也是区域阻滞麻醉的禁忌证。硬膜外出血、硬膜外血肿是罕见而严重的并发症。在急症手术而不能等待凝血试验的结果时，全身麻醉是比较安全的选择。
关键词：产后出血；麻醉；分析
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0270-01
引言
理想的麻醉方案应根据具体情况而个体化，它包括四个方面的考虑：血压和血流动力学、失血量和失血的速度、产科医师的考虑和要求、补救和后备方案。对产科麻醉而言，与区域阻滞麻醉相比，全身麻醉患者通常伴随较高的死亡率。但必须指出的是，对血压不稳定的患者和高危妊娠患者，常常选择全身麻醉，因为高危患者常伴有凝血障碍和严重失血，这些都是区域阻滞麻醉的禁忌证。下面将15例产后出血的麻醉处理分析如下：
1临床资料
收集产后出血患者15例。其中初产妇10例，经产妇5例，年龄28----39岁，平均年龄34.1岁。全部产妇24小时内出血量超过500ml。经过检查，11例患者需要行清宫术止血，4例行子宫全切术。拟定在全身麻醉或区域阻滞麻醉下行手术治疗。
2麻醉处理方法
2.1子宫收缩不良麻醉处理
严重和顽固性子宫收缩不良时，一般来说需要手术处理。首先应及时补充失血量，适当监测患者，以保证麻醉的安全，同时，迅速通知血库，做好输血的准备[1]。
在血管栓塞术时，大多数的患者仅需要镇静，极少数的患者需要全身麻醉，但应选派有经验的人员，护送并监护重症患者至放射科。
其他的手术往往需要区域阻滞麻醉或全身麻醉。区域阻滞麻醉可用于剖腹探查、动脉结扎或子宫切除，但不适合于血容量减少的患者。吸入高浓度的麻醉剂可加重子宫收缩不良，即使低浓度时，对收缩不良的子宫仍然有不良作用。使用短效的止痛药可减少吸入麻醉剂的用量，减少对子宫收缩性能的影响。
2.2胎盘滞留麻醉处理
麻醉方案的选择应根据临床情况而定。如果宫颈仍然是松弛的，镇静或宫颈旁阻滞可满足清宫术的需要。吸入麻醉剂是有效的子宫松弛剂，可以帮助清宫术的操作；但低血容量的患者不能耐受高浓度的吸入麻醉剂，并且高浓度的吸入麻醉剂可诱发子宫收缩不良，进一步加重产后出血。从这一方面看，区域阻滞麻醉可能是一种安全的选择[2]。但患者必须是血压稳定、凝血功能正常。可使用短效局麻药的椎管内麻醉，在坐立的位置施行腰麻，高比重的局部麻醉药可产生很好的鞍区阻滞，减少腰麻带来的血压降低。如果产妇已有硬膜外置管，可以追加用药，扩大麻醉乎面，也可产生很好的鞍区阻滞。在紧急情况下，如果产妇情况非常不稳定，不适合于区域阻滞麻醉和全身麻醉时，静脉镇静加上宫颈旁阻滞可满足清宫术的操作。如需要子宫肌肉松弛、帮助胎盘娩出，可静脉推注50～100μg硝酸甘油，达到短暂的子宫肌肉松弛效果。
2.3产道裂伤麻醉处理
大多数的情况下，可在适当的治疗产后出血后，安全施行产道裂伤修补术，因为产妇血压稳定，可允许多种麻醉方案的选择。同样，如果产妇已有硬膜外置管，可以追加用药，扩大麻醉平面，为产道损伤修补术提供良好的条件。使用高比重的局麻药加芬太尼，在坐立的位置施行腰麻，可创造优良的手术条件。某些患者由于大量失血而不能采用区域阻滞麻醉，或区域麻醉效果不满意时，全身麻醉可能是最好的选择。大多数的情况下，术中可用氧化亚氮、氧气和低浓度的短效吸入麻醉剂，因为产道损伤修补术不需要肌肉松弛。术中必须注意吸入麻醉剂的浓度，因为它可以引起子宫肌肉松弛，加重产后出血。静脉使用短效作用的芬太尼，可有效地减少吸入麻醉剂的需要量。
2.4子宫内翻麻醉处理
子宫内翻为子宫内层外翻，可在非常短暂的时间内引起大量的失血，导致失血性休克。虽然休克与子宫内翻时强烈的迷走神经刺激有关，但大量失血是失血性休克的主要原因。在这非常紧急的情况下，麻醉医师没有足够的时间施行区域阻滞麻醉，所以，通常采用全身麻醉。综合使用吸入麻醉剂和静脉子宫松弛剂有利于子宫复位。静脉推注50～l00μg硝酸甘油，可达到短暂性子宫肌肉松弛的效果，帮助急性子宫内翻复位。联合使用硝酸甘油和其他的子宫肌肉松弛剂（如硫酸镁、特布他林terbutaline），通常可以达到满意的效果。如果患者情况不稳定，联合使用硝酸甘油和其他的子宫肌肉松弛剂，可导致严重的血压下降，甚至休克。应在积极充分补充血容量、适量使用升压药后，小心使用子宫肌肉松弛剂。
3 结果
15例出血患者经再次麻醉治疗后，均全部止血，无并发症的出现。有效率达到100%。
4 讨论
处理产后出血患者时，常常需要全身麻醉，其优点有：创造有利的手术条件、重症患者术后可能需要长期气管插管。临床检查气道和气道的解剖尽管不是非常可信，但仍然可帮助鉴别困难气管插管。特别是产妇的气道解剖可能会随时改变。例如，产程延长、严重的妊娠中毒症可导致惊人速度的咽喉黏膜水肿；另外，治疗产后出血时，大量静脉补液可降低胶体渗透压，导致组织和黏膜水肿，这些改变可使原来容易的气管插管变成困难插管，甚至气管插管失败。所以，如果手术要求气管插管，或重症患者术后可能需要长期气管插管，应该考虑在非紧急情况下早期气管插管。
总之，麻醉方案的选择应参考下列因素：手术类型、是否急诊手术、患者的情况。不同的产科手术要求不同的麻醉强度。在区域阻滞麻醉之前，一定要认真估计失血量、血液容量、补液和输血量。因为出血不止同时伴有血容量减少，是区域阻滞麻醉的绝对禁忌证，另外，产后出血伴有凝血障碍，也是区域阻滞麻醉的禁忌证。硬膜外出血、硬膜外血肿是罕见而严重的并发症。在急症手术而不能等待凝血试验的结果时，全身麻醉是比较安全的选择。
参考文献
[1] 陈丽； 张忠喜妇产科常见麻醉处理【J】中国现代药物应用，2011，2，25：87
[2] 孙晶波；孙雪冬胎盘滞留的原因和处理【J】中国实用医药，2011，8，20，73
关键词：产后出血；麻醉；分析
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0270-01
引言
理想的麻醉方案应根据具体情况而个体化，它包括四个方面的考虑：血压和血流动力学、失血量和失血的速度、产科医师的考虑和要求、补救和后备方案。对产科麻醉而言，与区域阻滞麻醉相比，全身麻醉患者通常伴随较高的死亡率。但必须指出的是，对血压不稳定的患者和高危妊娠患者，常常选择全身麻醉，因为高危患者常伴有凝血障碍和严重失血，这些都是区域阻滞麻醉的禁忌证。下面将15例产后出血的麻醉处理分析如下：
1临床资料
收集产后出血患者15例。其中初产妇10例，经产妇5例，年龄28----39岁，平均年龄34.1岁。全部产妇24小时内出血量超过500ml。经过检查，11例患者需要行清宫术止血，4例行子宫全切术。拟定在全身麻醉或区域阻滞麻醉下行手术治疗。
2麻醉处理方法
2.1子宫收缩不良麻醉处理
严重和顽固性子宫收缩不良时，一般来说需要手术处理。首先应及时补充失血量，适当监测患者，以保证麻醉的安全，同时，迅速通知血库，做好输血的准备[1]。
在血管栓塞术时，大多数的患者仅需要镇静，极少数的患者需要全身麻醉，但应选派有经验的人员，护送并监护重症患者至放射科。
其他的手术往往需要区域阻滞麻醉或全身麻醉。区域阻滞麻醉可用于剖腹探查、动脉结扎或子宫切除，但不适合于血容量减少的患者。吸入高浓度的麻醉剂可加重子宫收缩不良，即使低浓度时，对收缩不良的子宫仍然有不良作用。使用短效的止痛药可减少吸入麻醉剂的用量，减少对子宫收缩性能的影响。
2.2胎盘滞留麻醉处理
麻醉方案的选择应根据临床情况而定。如果宫颈仍然是松弛的，镇静或宫颈旁阻滞可满足清宫术的需要。吸入麻醉剂是有效的子宫松弛剂，可以帮助清宫术的操作；但低血容量的患者不能耐受高浓度的吸入麻醉剂，并且高浓度的吸入麻醉剂可诱发子宫收缩不良，进一步加重产后出血。从这一方面看，区域阻滞麻醉可能是一种安全的选择[2]。但患者必须是血压稳定、凝血功能正常。可使用短效局麻药的椎管内麻醉，在坐立的位置施行腰麻，高比重的局部麻醉药可产生很好的鞍区阻滞，减少腰麻带来的血压降低。如果产妇已有硬膜外置管，可以追加用药，扩大麻醉乎面，也可产生很好的鞍区阻滞。在紧急情况下，如果产妇情况非常不稳定，不适合于区域阻滞麻醉和全身麻醉时，静脉镇静加上宫颈旁阻滞可满足清宫术的操作。如需要子宫肌肉松弛、帮助胎盘娩出，可静脉推注50～100μg硝酸甘油，达到短暂的子宫肌肉松弛效果。
2.3产道裂伤麻醉处理
大多数的情况下，可在适当的治疗产后出血后，安全施行产道裂伤修补术，因为产妇血压稳定，可允许多种麻醉方案的选择。同样，如果产妇已有硬膜外置管，可以追加用药，扩大麻醉平面，为产道损伤修补术提供良好的条件。使用高比重的局麻药加芬太尼，在坐立的位置施行腰麻，可创造优良的手术条件。某些患者由于大量失血而不能采用区域阻滞麻醉，或区域麻醉效果不满意时，全身麻醉可能是最好的选择。大多数的情况下，术中可用氧化亚氮、氧气和低浓度的短效吸入麻醉剂，因为产道损伤修补术不需要肌肉松弛。术中必须注意吸入麻醉剂的浓度，因为它可以引起子宫肌肉松弛，加重产后出血。静脉使用短效作用的芬太尼，可有效地减少吸入麻醉剂的需要量。
2.4子宫内翻麻醉处理
子宫内翻为子宫内层外翻，可在非常短暂的时间内引起大量的失血，导致失血性休克。虽然休克与子宫内翻时强烈的迷走神经刺激有关，但大量失血是失血性休克的主要原因。在这非常紧急的情况下，麻醉医师没有足够的时间施行区域阻滞麻醉，所以，通常采用全身麻醉。综合使用吸入麻醉剂和静脉子宫松弛剂有利于子宫复位。静脉推注50～l00μg硝酸甘油，可达到短暂性子宫肌肉松弛的效果，帮助急性子宫内翻复位。联合使用硝酸甘油和其他的子宫肌肉松弛剂（如硫酸镁、特布他林terbutaline），通常可以达到满意的效果。如果患者情况不稳定，联合使用硝酸甘油和其他的子宫肌肉松弛剂，可导致严重的血压下降，甚至休克。应在积极充分补充血容量、适量使用升压药后，小心使用子宫肌肉松弛剂。
3 结果
15例出血患者经再次麻醉治疗后，均全部止血，无并发症的出现。有效率达到100%。
4 讨论
处理产后出血患者时，常常需要全身麻醉，其优点有：创造有利的手术条件、重症患者术后可能需要长期气管插管。临床检查气道和气道的解剖尽管不是非常可信，但仍然可帮助鉴别困难气管插管。特别是产妇的气道解剖可能会随时改变。例如，产程延长、严重的妊娠中毒症可导致惊人速度的咽喉黏膜水肿；另外，治疗产后出血时，大量静脉补液可降低胶体渗透压，导致组织和黏膜水肿，这些改变可使原来容易的气管插管变成困难插管，甚至气管插管失败。所以，如果手术要求气管插管，或重症患者术后可能需要长期气管插管，应该考虑在非紧急情况下早期气管插管。
总之，麻醉方案的选择应参考下列因素：手术类型、是否急诊手术、患者的情况。不同的产科手术要求不同的麻醉强度。在区域阻滞麻醉之前，一定要认真估计失血量、血液容量、补液和输血量。因为出血不止同时伴有血容量减少，是区域阻滞麻醉的绝对禁忌证，另外，产后出血伴有凝血障碍，也是区域阻滞麻醉的禁忌证。硬膜外出血、硬膜外血肿是罕见而严重的并发症。在急症手术而不能等待凝血试验的结果时，全身麻醉是比较安全的选择。
参考文献
[1] 陈丽； 张忠喜妇产科常见麻醉处理【J】中国现代药物应用，2011，2，25：87
[2] 孙晶波；孙雪冬胎盘滞留的原因和处理【J】中国实用医药，2011，8，20，73