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【摘要】目的：探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。方法：对274例剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。结果：172例孕妇阴道试产，阴道试产成功146例，试产成功率84.88%，其中前次分娩已临产进入活跃期的孕妇，占阴道式产成功中的83.56%。结论：剖宫产史作为再次妊娠剖宫产的指征是不合理的，如无剖宫产指征，应给予试产，因剖宫产可带来近期并发症。
【关键词】剖宫产：再次妊娠；分娩方式。
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0348-02
疤痕子宫易发生子宫破裂，且子宫破裂的时间短，临床症状不明显，一旦子宫破裂，危及母儿生命。随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率随之增加，一直以来，对这些孕妇的分娩方式的选择有争论。本文选取我院剖宫产后再次妊娠孕妇274例，对其分娩方式进行回顾性分析，以探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2013年10月至2014年10月共收住院剖宫产后再次妊娠孕妇274例，占我院同期分娩总数的6.76%，占同期剖宫产总数17.75%，孕妇年龄21岁—41岁，平均29.4±2.9岁，孕周32—43周，平均38.1±+2.5周，距前次剖宫产时间1—13年，其中大于2年的224例，小于2年的50例，前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产264例，子宫体剖宫产2例，术式不详8例。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿窘迫82例，产程停滞60例，巨大儿42例，臀位36例，前置胎盘22例，子痫前期10例，胎盘早剥8例，骨盆狭窄、畸形8例，妊娠合并内科疾病2例，先兆子宫破裂4例。
1.3 终止妊娠方式的选择 将274例作为高危妊娠指定专人管理并定期检查，在37周作产前检查时由医生及孕妇共同商量，再根据宫颈成熟情况、条件决定终止妊娠的时间。产前常规B超检查，了解子宫下段疤痕情况，子宫下段厚度大于3.5mm[1]者行阴道试产。
1.4 严格掌握阴道试产指征 剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应征：（1）前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后伤口愈合好，无感染，无产后出血；（2）前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征；（3）前次剖宫产距此次妊娠2年以上；（4）此次妊娠无相对头盆不称；（5）患者愿意接受试产。试产的禁忌症：（1）前次切口为子宫体部，下段纵切口或下段横切口有“T”型延长者，有切口感染，晚期产后出血、伤口感染者；（2）前次剖宫产指征依然存在；（3）有两次以上的剖宫产史或子宫有再次损伤史如穿孔，肌瘤剔除术；（4）本次妊娠存在明显的产科指征；（5）有严重的内科合并症及产科并发症；（6）患者拒绝；（7）臀位或多胎妊娠。
1.5 试产过程及要求 自然进入产程者150例，其中120例经刺激乳头，10例经人工破膜引产进入产程。试产要求：临产后必须一对一陪伴观察，随时做好开腹手术准备，一旦出现手术指征立即改行剖宫产。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程。产后常规探查宫腔，尤其是探查子宫下段疤痕处是否完整。
2 结果
2.1 274例中阴道试产172例，阴道试产成功146例，试产成功率84.88%，其中顺产132例，胎头吸引器助产12例，低位产钳2例。产后探查宫腔无1例子宫破裂。总产程5小时—18小时32分，出血量90—730ml，平均226ml，新生儿Apgar评分1分钟评分4分者2例，7分者4例，5分钟评分均10分，其余均正常。阴道试产成功者146例中，其中122例第一次剖宫产前均临产4小时以上，其中112人宫口开大在4cm以上，其余10人宫口开大情况不详。试产失败改行剖宫产26例，失败原因：继发宫缩乏力10例。胎儿窘迫10例，活跃期停滞4例，2例要求停止试产而行剖宫产。详情见表1：
表1：剖宫产后再次妊娠情况
2.2 274例中择期剖宫产128例，再次剖宫产指征为：拒绝试产者27例，疤痕子宫21例（包括前次体部切口1例），臀位6例，胎儿窘迫（脐带异常）5例，上次剖宫产指征依然存在（骨盆狭窄畸形）4例，子痫前期2例，双胎1例，出血量为180ml—1600ml，平均395ml，新生兒Apgar评分1分钟评分的1例，7分的3例，其余均正常。
3 讨论
3.1 剖宫产后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应症和禁忌症，应当提倡阴道分娩。尤其前次剖宫产前已临产进入活跃期的孕妇，本次中试产成功的此类病例占83.56%。因为再次剖宫产有加重盆腔粘连程度、术后发热、伤口感染、恶露时间延长、晚期产后出血等并发症，只要试产过程中仔细观察，及时发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等，发生严重的母婴并发症的机率会大大降低。
3.2 关于阴道试产过程中催产素的应用问题。这个问题争论较多，说法各不相同。我们对超过预产期而无产兆的孕妇，采取刺激乳头、人工破膜等方法诱发宫缩，往往能使其临产。对于在产程中出现宫缩乏力并排除头盆不称的孕妇，使用小剂量催产素5%葡萄糖加催产素2—2.5单位静脉点滴，8—10滴/分钟，严密观察胎心及宫缩情况，其先兆子宫破裂的发生率并不会增加。所以，我们认为在严密监护下合理使用催产素并不会增加危险性。
3.3 再次剖宫手术时需注意的问题 再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况，有无破裂或不全破裂，且手术切口的选择要根据子宫下段形成及胎儿先露高低的情况进行选择，最好避开原疤痕，以原切口上约1cm为最佳。扩大切口时以撕裂相结合的形式进行，可减少切口的不整齐和撕裂伤，且可以避免不易把握切口方向的弊端。
参考文献：
[1]初幸之， 李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000.16（6）；294
[2]林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志，1996，12（1）；22.
【关键词】剖宫产：再次妊娠；分娩方式。
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0348-02
疤痕子宫易发生子宫破裂，且子宫破裂的时间短，临床症状不明显，一旦子宫破裂，危及母儿生命。随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率随之增加，一直以来，对这些孕妇的分娩方式的选择有争论。本文选取我院剖宫产后再次妊娠孕妇274例，对其分娩方式进行回顾性分析，以探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2013年10月至2014年10月共收住院剖宫产后再次妊娠孕妇274例，占我院同期分娩总数的6.76%，占同期剖宫产总数17.75%，孕妇年龄21岁—41岁，平均29.4±2.9岁，孕周32—43周，平均38.1±+2.5周，距前次剖宫产时间1—13年，其中大于2年的224例，小于2年的50例，前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产264例，子宫体剖宫产2例，术式不详8例。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿窘迫82例，产程停滞60例，巨大儿42例，臀位36例，前置胎盘22例，子痫前期10例，胎盘早剥8例，骨盆狭窄、畸形8例，妊娠合并内科疾病2例，先兆子宫破裂4例。
1.3 终止妊娠方式的选择 将274例作为高危妊娠指定专人管理并定期检查，在37周作产前检查时由医生及孕妇共同商量，再根据宫颈成熟情况、条件决定终止妊娠的时间。产前常规B超检查，了解子宫下段疤痕情况，子宫下段厚度大于3.5mm[1]者行阴道试产。
1.4 严格掌握阴道试产指征 剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应征：（1）前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后伤口愈合好，无感染，无产后出血；（2）前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征；（3）前次剖宫产距此次妊娠2年以上；（4）此次妊娠无相对头盆不称；（5）患者愿意接受试产。试产的禁忌症：（1）前次切口为子宫体部，下段纵切口或下段横切口有“T”型延长者，有切口感染，晚期产后出血、伤口感染者；（2）前次剖宫产指征依然存在；（3）有两次以上的剖宫产史或子宫有再次损伤史如穿孔，肌瘤剔除术；（4）本次妊娠存在明显的产科指征；（5）有严重的内科合并症及产科并发症；（6）患者拒绝；（7）臀位或多胎妊娠。
1.5 试产过程及要求 自然进入产程者150例，其中120例经刺激乳头，10例经人工破膜引产进入产程。试产要求：临产后必须一对一陪伴观察，随时做好开腹手术准备，一旦出现手术指征立即改行剖宫产。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程。产后常规探查宫腔，尤其是探查子宫下段疤痕处是否完整。
2 结果
2.1 274例中阴道试产172例，阴道试产成功146例，试产成功率84.88%，其中顺产132例，胎头吸引器助产12例，低位产钳2例。产后探查宫腔无1例子宫破裂。总产程5小时—18小时32分，出血量90—730ml，平均226ml，新生儿Apgar评分1分钟评分4分者2例，7分者4例，5分钟评分均10分，其余均正常。阴道试产成功者146例中，其中122例第一次剖宫产前均临产4小时以上，其中112人宫口开大在4cm以上，其余10人宫口开大情况不详。试产失败改行剖宫产26例，失败原因：继发宫缩乏力10例。胎儿窘迫10例，活跃期停滞4例，2例要求停止试产而行剖宫产。详情见表1：
表1：剖宫产后再次妊娠情况
2.2 274例中择期剖宫产128例，再次剖宫产指征为：拒绝试产者27例，疤痕子宫21例（包括前次体部切口1例），臀位6例，胎儿窘迫（脐带异常）5例，上次剖宫产指征依然存在（骨盆狭窄畸形）4例，子痫前期2例，双胎1例，出血量为180ml—1600ml，平均395ml，新生兒Apgar评分1分钟评分的1例，7分的3例，其余均正常。
3 讨论
3.1 剖宫产后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应症和禁忌症，应当提倡阴道分娩。尤其前次剖宫产前已临产进入活跃期的孕妇，本次中试产成功的此类病例占83.56%。因为再次剖宫产有加重盆腔粘连程度、术后发热、伤口感染、恶露时间延长、晚期产后出血等并发症，只要试产过程中仔细观察，及时发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等，发生严重的母婴并发症的机率会大大降低。
3.2 关于阴道试产过程中催产素的应用问题。这个问题争论较多，说法各不相同。我们对超过预产期而无产兆的孕妇，采取刺激乳头、人工破膜等方法诱发宫缩，往往能使其临产。对于在产程中出现宫缩乏力并排除头盆不称的孕妇，使用小剂量催产素5%葡萄糖加催产素2—2.5单位静脉点滴，8—10滴/分钟，严密观察胎心及宫缩情况，其先兆子宫破裂的发生率并不会增加。所以，我们认为在严密监护下合理使用催产素并不会增加危险性。
3.3 再次剖宫手术时需注意的问题 再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况，有无破裂或不全破裂，且手术切口的选择要根据子宫下段形成及胎儿先露高低的情况进行选择，最好避开原疤痕，以原切口上约1cm为最佳。扩大切口时以撕裂相结合的形式进行，可减少切口的不整齐和撕裂伤，且可以避免不易把握切口方向的弊端。
参考文献：
[1]初幸之， 李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000.16（6）；294
[2]林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志，1996，12（1）；22.