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关键词循证护理；微创颅内血肿清除术；术后护理
中图分类号：R651.15；R472.3 文献标识：B
循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这三个基本条件有机的结合起来，制定出一套完整的护理方案[1]。颅内血肿微创清除术已广泛应用于临床，该疗法以其创伤小、操作简便、安全有效等优点广为神经科医师所接受，而人们对术前、术后护理这一成功的关键认识尚且不足，尤其是对低年资医护人员更是如此，忽视仔细观察病情、基础护理、并发症的防治和康复治疗及指导。为解决这些问题，我们以我科从2007年1月至12月期间行颅内微创清除术的患者为例，运用循证护理(Evidence—Base Nuring，EBN)进行护理干预，比较科学、合理地制定出即安全又舒适的方案，效果令人满意。
1一般资料
本组80例脑出血患者均为我院2007年1月至2007年12月的住院患者，其中男53例，女27例，年龄31～82岁，平均60．7岁，均经CT确诊。出血部位：基底区出血36例，丘脑出血18例，皮层下出血17例，硬脑膜下出血9例，其中脑出血破人脑室者38例。出血量：20～50ml 35例，50～100ml 34例，>100ml 11例。入院时昏迷42例，嗜睡13例，偏瘫52例，失语28例。发病距手术时间：<6h 18例，6～24h 29例，24～48h 20例，>48h13例。GCS评分：3～6分30例，7～9分27例，10～15分23例。
2方法
成立循证小组，掌握循证的有效方法，提出循证问题，在互联网搜索大量早期和近期的国内外有关微创颅内血肿清除术的术后的护理方案。检索有关文献选出有关结论文献进行分析，慎重、准确、明智地运用当前所得的最佳护理依据制定适合实际的护理方案。
3循证护理实践
3.1问题的提出
血肿清创术后，24h内是颅内血肿再发的危险期，而维持颅内压、保持引流管通畅，是整个手术成功的基石。颅内血肿的预后与多种因素有关，任何一种并发症都会加重病情、提高死亡率和致残率。因此提出：如何从护理角度预防血肿再发？如何维持颅内压的相对稳定，保持颅内引流的通畅？如何预防各种并发症？
3.2寻找文献，查录求证
微创血肿引流手术能有效地引流血肿，降低颅内血肿的死亡率，缩短平均住院日，但该手术最大的弊端是不能有效地止血?，脑出血发生后，血肿周围脑水肿多在7～8h出现，l～2d达高峰，再加上手术刺激，术后24h内是颅内血肿再发的危险期。
引流量可影响颅内压[2]:①颅内压是脑组织对蛛网膜下腔产生的压力，颅内出血患者因血肿占位且脑实质的血液直接破坏神经组织或血肿压迫邻近组织导致脑水肿，颅内压增高，颅内压增高又与止血困难密切相关，两者互为因果，出现恶性循环，持久的颅内压增高可导致不可逆性脑损坏，血肿破人脑室的病例进行微创引流时脑脊液也随引流管外流，引流过快过多可使颅内压过低，脑室塌陷。②血肿的性质可致引流不畅 血肿液化不全，血凝块极易堵塞引流管，致无效引流。
术后1周内为脑水肿的高峰期。
3.3护理干预
3.3.1 术后再发生颅内血肿的观察
瞳孔、意识的变化是判断颅脑损伤及颅内压升高与否的重要指征。瞳孔的改变要早于意识的改变，并且有确定血肿位置的作用，如果患者意识障碍加重，一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，脉搏呼吸变慢，血压进行性升高难度，即“二慢一高症”，说明患者继发血肿或水肿加重，引起颅内压升高形成了小脑幕切迹疝，应及时行降颅压处理[3]。同时密切观察体温变化，并学会区别中枢性高热与感染性高热，体温超过38．5～C者，给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿，如头置电子冰帽、冰袋等，但严防冻伤。
3.3.2维持颅内压的相对稳定
绝对卧床，头部抬高l5—30。CT复查必须搬动时，头部与躯体保持一条直线。并暂时夹闭引流管，防止颅内压波动过大。单纯血肿引流时应采用低位引流的方式，确保引流通畅，若血肿破人脑室在引流时需将引流管的最高点放在离穿刺点高15cm处，可维持一定的引流速度及量，以避免过高则引流不畅，引起颅内压增高，过低则引流过快．会使颅内压过低造成再出血。按医嘱正确使用降压药及脱水剂，使颅内压平稳下降。在血肿液化及冲洗过程中，推注药液或生理盐水要严格剂量，并遵循等量置换原则。
3.3.3确保引流通畅，密切观察引流液
保持引流装置的有效功能。正确有效的引流装置是馓创引流的关键，因术后要特别注意防止引流管脱落、扭曲而造成引流不畅和堵塞，尤其应加强烦躁或神志不清者的管理，防止自行拔管使引流失败。如发现引流物堵塞管腔应立即配合医生予以冲洗，冲洗时严格无菌操作。当血肿液化不全时，可在无菌操作下注人液化剂，应夹管3h开放引流管，如患者诉头痛，出现烦躁不安等应及时放管引流。注意观察引流物的颜色、性质及量，一般脑室引流液颜色为先鲜红、后橙黄，最后为正常色，血肿处引流液初为暗红色血性液随后变浅且量逐渐减少。如果发现引流液起初为暗红色血性液体后出现鲜红色，提示再出血，及时通知医生处理。并准确记录24h引流量。术后5d引流液不为浅黄或浅红色应及时查找原因。[4]
3.3.4并发症的护理
预防吸入性肺炎，术后昏迷患者咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，致使呼吸道及口腔分泌物滞留，加上舌后坠，易引起呼吸道阻塞和吸入性肺炎，要及时吸痰，勤翻身拍背。吸痰前让患者侧卧，利于分泌物排出，吸痰时动作轻柔，左右上下转动，每次不超过15S。
预防泌尿系感染患者大多有尿潴留或尿失禁，保持尿道口清洁是防止感染的重要措施，每日用苯扎溴铵酊棉球擦拭外阴及尿道口，并更换尿袋1次／d，及时倾倒，记录尿量。尿袋及引流管应低于耻骨联合的水平，防止尿液返流，遵医嘱给予膀胱冲洗。
预防褥疮术后一般患者每2h翻身1次，动作轻柔缓慢，按摩受压部位，并保持床铺整洁、干燥。由于患者有不同种类的发热、分解代谢加快，机体消耗量大，应保证患者充足的营养，对术后留置胃管者，可给予高蛋白质、高热量、高维生素流质饮食，严防褥疮发生。
防止下肢静脉血栓的形成 由于长期卧床或使用甘露醇等药物刺激，以及静脉穿刺等原因，少数患者易发生下肢静脉血栓，护士要积极帮助患者进行肢体被动和主动运动，同时静脉穿刺时，按从远端向近端，从下到上的顺利进行。经常巡视病房，防止化学药物渗出血管外，引起不良反应。
4体会
循证护理强调以临床实践中的问题为出发点，将科技结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量。实施循证护理可促使护理人员主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最适合于患者的方案实施护理，达到及时准确有效解决问题的目的。从而，能最大限度地满足患者及家属的需求，同时将有限的医疗保健资源发挥最大价值。
参考文献
[1]朱丹、成翼娟、龚妹．循证护理学[J]．护士进修杂志，2003，18(2)：103
[2]舒展家．颅内血肿微创清除术的护理与对策[J]．河南实用神经疾病杂志，2003,6(1)：105—106．
[3]胡长林、吕涌涛、李志超．颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南．北京：中国协和医科大学出版社，2003，3：96—97，252—253．
[4]肘云、叶宝霞．微刨治疗高血压腩出血的整体护理[J]．中华医学丛刊，2001，167：74—75．
中图分类号：R651.15；R472.3 文献标识：B
循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这三个基本条件有机的结合起来，制定出一套完整的护理方案[1]。颅内血肿微创清除术已广泛应用于临床，该疗法以其创伤小、操作简便、安全有效等优点广为神经科医师所接受，而人们对术前、术后护理这一成功的关键认识尚且不足，尤其是对低年资医护人员更是如此，忽视仔细观察病情、基础护理、并发症的防治和康复治疗及指导。为解决这些问题，我们以我科从2007年1月至12月期间行颅内微创清除术的患者为例，运用循证护理(Evidence—Base Nuring，EBN)进行护理干预，比较科学、合理地制定出即安全又舒适的方案，效果令人满意。
1一般资料
本组80例脑出血患者均为我院2007年1月至2007年12月的住院患者，其中男53例，女27例，年龄31～82岁，平均60．7岁，均经CT确诊。出血部位：基底区出血36例，丘脑出血18例，皮层下出血17例，硬脑膜下出血9例，其中脑出血破人脑室者38例。出血量：20～50ml 35例，50～100ml 34例，>100ml 11例。入院时昏迷42例，嗜睡13例，偏瘫52例，失语28例。发病距手术时间：<6h 18例，6～24h 29例，24～48h 20例，>48h13例。GCS评分：3～6分30例，7～9分27例，10～15分23例。
2方法
成立循证小组，掌握循证的有效方法，提出循证问题，在互联网搜索大量早期和近期的国内外有关微创颅内血肿清除术的术后的护理方案。检索有关文献选出有关结论文献进行分析，慎重、准确、明智地运用当前所得的最佳护理依据制定适合实际的护理方案。
3循证护理实践
3.1问题的提出
血肿清创术后，24h内是颅内血肿再发的危险期，而维持颅内压、保持引流管通畅，是整个手术成功的基石。颅内血肿的预后与多种因素有关，任何一种并发症都会加重病情、提高死亡率和致残率。因此提出：如何从护理角度预防血肿再发？如何维持颅内压的相对稳定，保持颅内引流的通畅？如何预防各种并发症？
3.2寻找文献，查录求证
微创血肿引流手术能有效地引流血肿，降低颅内血肿的死亡率，缩短平均住院日，但该手术最大的弊端是不能有效地止血?，脑出血发生后，血肿周围脑水肿多在7～8h出现，l～2d达高峰，再加上手术刺激，术后24h内是颅内血肿再发的危险期。
引流量可影响颅内压[2]:①颅内压是脑组织对蛛网膜下腔产生的压力，颅内出血患者因血肿占位且脑实质的血液直接破坏神经组织或血肿压迫邻近组织导致脑水肿，颅内压增高，颅内压增高又与止血困难密切相关，两者互为因果，出现恶性循环，持久的颅内压增高可导致不可逆性脑损坏，血肿破人脑室的病例进行微创引流时脑脊液也随引流管外流，引流过快过多可使颅内压过低，脑室塌陷。②血肿的性质可致引流不畅 血肿液化不全，血凝块极易堵塞引流管，致无效引流。
术后1周内为脑水肿的高峰期。
3.3护理干预
3.3.1 术后再发生颅内血肿的观察
瞳孔、意识的变化是判断颅脑损伤及颅内压升高与否的重要指征。瞳孔的改变要早于意识的改变，并且有确定血肿位置的作用，如果患者意识障碍加重，一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，脉搏呼吸变慢，血压进行性升高难度，即“二慢一高症”，说明患者继发血肿或水肿加重，引起颅内压升高形成了小脑幕切迹疝，应及时行降颅压处理[3]。同时密切观察体温变化，并学会区别中枢性高热与感染性高热，体温超过38．5～C者，给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿，如头置电子冰帽、冰袋等，但严防冻伤。
3.3.2维持颅内压的相对稳定
绝对卧床，头部抬高l5—30。CT复查必须搬动时，头部与躯体保持一条直线。并暂时夹闭引流管，防止颅内压波动过大。单纯血肿引流时应采用低位引流的方式，确保引流通畅，若血肿破人脑室在引流时需将引流管的最高点放在离穿刺点高15cm处，可维持一定的引流速度及量，以避免过高则引流不畅，引起颅内压增高，过低则引流过快．会使颅内压过低造成再出血。按医嘱正确使用降压药及脱水剂，使颅内压平稳下降。在血肿液化及冲洗过程中，推注药液或生理盐水要严格剂量，并遵循等量置换原则。
3.3.3确保引流通畅，密切观察引流液
保持引流装置的有效功能。正确有效的引流装置是馓创引流的关键，因术后要特别注意防止引流管脱落、扭曲而造成引流不畅和堵塞，尤其应加强烦躁或神志不清者的管理，防止自行拔管使引流失败。如发现引流物堵塞管腔应立即配合医生予以冲洗，冲洗时严格无菌操作。当血肿液化不全时，可在无菌操作下注人液化剂，应夹管3h开放引流管，如患者诉头痛，出现烦躁不安等应及时放管引流。注意观察引流物的颜色、性质及量，一般脑室引流液颜色为先鲜红、后橙黄，最后为正常色，血肿处引流液初为暗红色血性液随后变浅且量逐渐减少。如果发现引流液起初为暗红色血性液体后出现鲜红色，提示再出血，及时通知医生处理。并准确记录24h引流量。术后5d引流液不为浅黄或浅红色应及时查找原因。[4]
3.3.4并发症的护理
预防吸入性肺炎，术后昏迷患者咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，致使呼吸道及口腔分泌物滞留，加上舌后坠，易引起呼吸道阻塞和吸入性肺炎，要及时吸痰，勤翻身拍背。吸痰前让患者侧卧，利于分泌物排出，吸痰时动作轻柔，左右上下转动，每次不超过15S。
预防泌尿系感染患者大多有尿潴留或尿失禁，保持尿道口清洁是防止感染的重要措施，每日用苯扎溴铵酊棉球擦拭外阴及尿道口，并更换尿袋1次／d，及时倾倒，记录尿量。尿袋及引流管应低于耻骨联合的水平，防止尿液返流，遵医嘱给予膀胱冲洗。
预防褥疮术后一般患者每2h翻身1次，动作轻柔缓慢，按摩受压部位，并保持床铺整洁、干燥。由于患者有不同种类的发热、分解代谢加快，机体消耗量大，应保证患者充足的营养，对术后留置胃管者，可给予高蛋白质、高热量、高维生素流质饮食，严防褥疮发生。
防止下肢静脉血栓的形成 由于长期卧床或使用甘露醇等药物刺激，以及静脉穿刺等原因，少数患者易发生下肢静脉血栓，护士要积极帮助患者进行肢体被动和主动运动，同时静脉穿刺时，按从远端向近端，从下到上的顺利进行。经常巡视病房，防止化学药物渗出血管外，引起不良反应。
4体会
循证护理强调以临床实践中的问题为出发点，将科技结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量。实施循证护理可促使护理人员主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最适合于患者的方案实施护理，达到及时准确有效解决问题的目的。从而，能最大限度地满足患者及家属的需求，同时将有限的医疗保健资源发挥最大价值。
参考文献
[1]朱丹、成翼娟、龚妹．循证护理学[J]．护士进修杂志，2003，18(2)：103
[2]舒展家．颅内血肿微创清除术的护理与对策[J]．河南实用神经疾病杂志，2003,6(1)：105—106．
[3]胡长林、吕涌涛、李志超．颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南．北京：中国协和医科大学出版社，2003，3：96—97，252—253．
[4]肘云、叶宝霞．微刨治疗高血压腩出血的整体护理[J]．中华医学丛刊，2001，167：74—75．