论文部分内容阅读
【摘 要】 郭会卿教授临床上综合运用中医辨证理论对肩关节周围炎进行分型辨治，辨证属寒湿痹阻证，采用肩周炎汤加减以祛风通络、温阳散寒、除湿止痛;辨证属气滞血瘀证，采用平乐疏肝活血汤加减以活血祛瘀、疏肝理气、通络止痛;辨证属肝肾亏虚证，采用独活寄生汤加减以培补肝肾、舒筋通络止痛;辨证属气血不足证，采用黄芪桂枝五物湯加味以健脾益气、养血通脉、温经蠲痹。
【关键词】 肩关节周围炎;辨证论治;临证经验;郭会卿
郭会卿是河南中医药大学教授、硕士研究生导师、主任医师，师承娄多峰、李振华、朱良春、郭维淮等多位国家名老中医，临床诊治风湿病三十余年，秉承“审因求本，标本同治”和“因人施治，内外兼顾”的理念，主张“益气养血，强筋养筋”的治疗原则。
肩关节周围炎简称肩周炎，是一种肩关节周围软组织（包括肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等）病变引起的疾病，临床以肩关节及其周围肌肉持续性疼痛、酸沉和患侧上肢抬高、旋转、前后摆动等活动受限为特征[1]。肩周炎属中医学“痹证”范畴，又名“肩痹、漏肩风、肩凝证、冻结肩、五十肩”等。肩痹多因正气亏虚、肩部感邪或损伤所致，主要症状为肩痛[2]。肩痹最早见于《黄帝内经》，《素问·缪刺论篇》记载：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。”[3]皇甫谧在《针灸甲乙经》中首次单独提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自举，汗不出。”[2]郭会卿教授治疗肩周炎临床经验丰富，现将其综合运用中医辨证论治理论治疗本病经验介绍如下。
1 病因病机
《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[3]《古今医鉴卷之十》云：“臂为风、寒、湿所搏，或睡后……，为寒邪所袭，遂令臂痛。”可见本病的发生多与外感风寒湿之邪有关。《灵枢·经络》云：“肝者，筋之合也。”[4]《灵枢·经脉》云：“气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”[4]孙思邈《备急千金要方》云：“虚则肩背寒栗，气不足以息。”提示本病的发生与人体正气亏虚关系密切。王执中《针灸资生经》云：“因折伤……，肩臂痛不举。”皇甫谧《针灸甲乙经》云：“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇。”程国彭《医学心悟》云：“风邪痰气……痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”表明外伤、痰瘀等因素可诱发本病。娄多峰[2]把本病致病因素总结为“虚、邪、瘀”，病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、肾、肺等脏腑关系密切。
2 辨证论治
郭会卿教授认为，本病的发生与体质、外界气候、生活环境、劳力损伤等因素均有密切关系。中老年人是本病的高发人群，其自身肝肾渐虚、气血不足致筋骨肌肉关节失养，故发生的根本原因是正虚卫外不固。风寒湿之邪乘虚侵袭肩部或跌扑劳力损伤，引起局部气血运行不畅，经络阻滞;或痰浊瘀血气滞，阻于经络，深入筋骨关节，不通则痛;或自身筋骨肌肉关节失养，不荣则痛，而发为本病。故感受外邪是本病发生的外在条件。因此，临床上本病的辨证要点为辨虚实，治疗原则为祛邪通络。
2.1 寒湿痹阻证 临床症状常见：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风，恶寒，或肩部沉重感，寒冷、阴雨天发作或加重，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。郭会卿教授认为，风寒湿之邪夹杂侵袭肩部，留滞经络，气血痹阻不通为此证之病机，多见于本病初期或发作期，治宜祛风通络、温阳散寒、除湿止痛，方用自拟肩周炎汤加减。药物组成：制川乌（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、桂枝9 g、干姜10 g、细辛3 g、羌活15 g、姜黄10 g、鸡血藤15 g、青风藤20 g、海风藤12 g、老鹳草12 g、炙黄芪20 g、延胡索15 g、丹参15 g、全蝎6 g、乌梢蛇9 g、炒白芍20 g、当归15 g、甘草6 g。方中制川乌辛热升散，温经止痛，祛风除湿，擅除寒邪偏盛之风湿痹痛;附子辛甘大热，其性善走，通行十二经，能温一身之阳气，散周身之寒邪，擅治寒痹痛剧者;羌活解表散寒，祛风胜湿，止痛，擅入足太阳膀胱经，以除头项肩背之痛见长，擅治上半身风寒湿痹、肩背肢节疼痛。三者同为君药。桂枝温经通脉;干姜温中散寒;细辛祛风散寒止痛;老鹳草、鸡血藤、青风藤三药祛风通络，止痹痛;全蝎、乌梢蛇祛风通络;姜黄破血行气，通经止痛，善治上肢痹痛。以上药物共为臣药。炙黄芪益气补中，益卫固表，扶正固本;延胡索活血行气止痛;丹参活血祛瘀，止痛;炒白芍、当归养血活血。黄芪、白芍、当归三者同用，可防诸药之辛燥，久服、过服耗气动血，同为佐药。甘草调和诸药，为使药。寒邪偏盛者，加淫羊藿15 g、巴戟天15 g，以增强温阳散寒之力;湿邪偏盛者，去制川乌，加炒薏苡仁30 g、生薏苡仁30 g、茯苓15 g、萆薢15 g，以增强健脾利湿之力。
2.2 气滞血瘀证 临床症状常见：肩部疼痛或肿胀，按之痛甚，夜间痛剧，舌质淡或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。郭会卿教授认为，当肩部受到跌打、扭伤、碰撞等外伤，伤则络脉受损，血溢于皮肉腠理、筋骨之间而发为瘀血，阻滞经脉;或久病入肝，影响肝之疏泄功能，而致气滞于肩部，故发为本病。治宜疏肝理气、活血化瘀、通络止痛，方用平乐疏肝活血汤加减。药物组成：当归15 g、柴胡10 g、赤芍10 g、黄芩10 g、红花10 g、桃仁10 g、陈皮10 g、酒大黄9 g、甘草5 g、三七粉
2 g、川芎12 g、泽泻9 g。方中柴胡疏肝解郁;酒大黄破血祛瘀;当归补血活血，为活血行气之要药。三者同为君药。赤芍入肝经血分，伍红花、桃仁、三七粉以活血散瘀止痛;川芎为“血中之气药”，辛温入肝经，行气活血。以上药物同为臣药。黄芩清热活血，陈皮健脾理气，泽泻利水渗湿泻热，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。疼痛甚者，加乳香15 g、没药12 g、三棱9 g、莪术9 g，以增行气活血，逐瘀通络之力;兼有风湿者，加羌活15 g、威灵仙12 g。
2.3 肝肾亏虚证 临床症状常见：肩部疼痛时间长久，间断加重或减轻，活动受限，劳累后加重，腰酸膝软，伴肢冷畏寒，或骨蒸潮热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉细数或沉。郭会卿教授认为，肝藏血，肾藏精，共主骨筋。患病日久，迁延不愈，久病入脏腑，损伤肝肾;或年老体衰，肝肾不足，肝肾两虚而致精血亏虚，不能濡养筋骨肌肉，不荣则痛，故发为本病。治宜培补肝肾、舒筋通络止痛，方用独活寄生汤加减。药物组成：独活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、川牛膝15 g、防风10 g、当归9 g、秦艽10 g、川芎9 g、肉桂9 g、白芍12 g、熟地黄12 g、党参12 g、茯苓12 g、细辛3 g、甘草6 g。方中桑寄生培补肝肾而使筋骨强壮，且可祛风除湿;独活擅除日久之风寒湿痹，且入下焦治腰腿疾病。两者配伍以祛风除湿，补益肝肾，强筋壮骨，除痹蠲痛，共为君药。防风祛周身之风湿;细辛入少阴，擅祛深藏经络之风湿寒痹;秦艽祛风湿，舒筋络，利关节;肉桂大热入肝肾，补火助阳，温经通脉。四药共为臣药，以增君药之功效。杜仲、川牛膝补益肝肾、祛风除湿而强壮筋骨，且川牛膝能活血以通利肢节筋脉;熟地黄、当归、白芍、川芎养血和血;党参、茯苓、甘草三药健脾益气，使气血充足以濡养筋骨经脉。同为佐药。甘草与白芍相合，缓急舒筋，且甘草调和诸药，为使药。肾气虚腰酸膝软者，加制黄精9 g、续断12 g、狗脊12 g;阳虚畏寒肢冷、关节疼痛拘急者，加附子6 g、鹿角片9 g、淫羊藿12 g、巴戟天12 g、肉苁蓉15 g;肝肾阴亏腰膝疼痛、低热心烦，或午后潮热者，加生地黄15 g、首乌15 g、桑椹12 g、枸杞子9 g。 2.4 气血不足证 临床症状常见：肩部疼痛、酸楚日久，肌肤麻木，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后痛甚，形体消瘦，神疲乏力，伴面色少华、头晕目眩、短气自汗、懒言、心悸、失眠、四肢乏力、唇甲淡白，舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。郭会卿教授认为，营养缺乏，或素体亏虚，或长期劳损，或久病耗气伤血，而致气血不足;肢体的运动依赖于强劲的筋骨，而筋骨离不开气血的和煦濡养，气血化生，濡养充沛，筋骨才可强劲;气血亏虚而致筋骨经脉失养，或气血亏虚卫外不固而致风寒湿之邪乘虚而入，易发为本病。治宜健脾益气、养血通脉、
温经蠲痹，方用黄芪桂枝五物汤加味。药物组成：黄芪30 g、麸炒白术12 g、桂枝12 g、白芍12 g、当归12 g、川芎12 g、秦艽15 g、豨莶草15 g、地龙9 g、生姜6 g、大枣6 g。方中黄芪性味甘温，益气健脾，生津养血。白术健脾益气，与黄芪合用以健脾益气养血。两者共为君药。桂枝宣散风寒而温经通痹，与黄芪相伍，益气温阳，活血通经;白芍养血和营，濡养肌肤，与桂枝相合，调营卫以和表里。两者共为臣药。当归、川芎养血活血，以增白芍之力，且川芎有行气功效，以达“气行则血行”之功，此即“气血流畅，痹痛自已”之意;秦艽、豨莶草祛风除湿，舒筋通络而利关节;地龙逐瘀通络;生姜辛温，疏风散邪，以增强桂枝之力;大枣甘温，益气养血，可助增黄芪、芍药之效;与生姜同用，可和营卫，调诸药。共为佐使药。血虚明顯者，重用当归，加生地黄15 g、熟地黄15 g;阴虚者，加玄参12 g、石斛9 g、山茱萸15 g：兼有寒象者，加附子6 g，以温阳散寒;兼有便溏者，加苍术15 g、茯苓12 g，以健脾化湿;兼有瘀血者，加桃仁12 g、红花12 g，以活血化瘀;兼见肢体麻木者，加苏木15 g、路路通12 g、全蝎9 g、蜈蚣9 g，以活血通络。
3 病案举例
患者，女，56岁，2020年9月18日初诊。以左侧肩部疼痛伴活动受限1个月余，加重3 d为主诉。患者2个月前因吹空调受凉后出现左侧肩部持续酸困疼痛，夜间左侧卧位时疼痛加重，遂至附近诊所行推拿治疗1周，未见明显效果。近3 d疼痛加重，并伴左肩关节活动明显受限，至河南省中医院就诊。现症见：神志清，精神一般，左侧肩部酸困疼痛，左上肢上举及后伸活动明显受限，梳头及穿衣困难，不能提重物，并伴肩部怕风、怕冷，得温痛减，睡眠差，纳可，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。查体：左侧肩部未见明显肿胀、畸形，三角肌处压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（-），左肩关节前屈90°、后伸30°、外展85°。X线片未见明显异常。西医诊断：肩关节周围炎（左侧）。中医诊断：肩凝证（寒湿痹阻证）。治宜祛风通络、温阳散寒、除湿止痛。方用自拟肩周炎汤，药物组成：制川乌（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、桂枝9 g、干姜10 g、细辛3 g、羌活15 g、姜黄10 g、鸡血藤15 g、青风藤20 g、海风藤12 g、老鹳草12 g、炙黄芪20 g、延胡索15 g、丹参15 g、全蝎6 g、乌梢蛇9 g、炒白芍20 g、当归15 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早、晚分服;并嘱患者注意保暖、清淡饮食、劳逸结合及进行左上肢爬墙锻炼每日3～5次。
2020年9月26日二诊，患者左肩部疼痛较前减轻，肩关节活动范围较前扩大，怕风、怕凉改善，睡眠好转，但仍明显感酸沉。上方去全蝎、乌梢蛇，加萆薢15 g，继服14剂，煎服方法同前。
2020年10月12日三诊，患者症状基本消失，左侧肩部活动稍受限。前方去川乌、附子、萆薢，加黄芪15 g，继服12剂，煎服方法同前;嘱患者注意保暖，防止受凉、过度劳损，继续进行左上肢爬墙锻炼以改善关节功能。后随访2个月未复发。
按语：本例患者为中年女性，有明显受凉诱因，风寒湿之外邪侵袭肩部，痹阻经络，而发本病，结合舌脉，辨证属寒湿痹阻证，患者发病时间短，初诊以肩周炎汤祛风散寒、温阳通络止痛。二诊患者症状较前减轻，示前方有效，故去祛风通络止痉力强之全蝎、乌梢蛇;但肩部仍有酸沉感，湿邪偏盛，加萆薢以除湿蠲痹。三诊时症状明显好转，仍余肩关节活动不利，给予肩周炎汤去川乌、附子、全蝎、乌梢蛇，加黄芪，并配合爬墙锻炼，以巩固疗效，防止复发。
4 小 结
肩周炎是一种临床常见病、多发病，常遗留肩部功能活动障碍，临床若能分清标本、缓急，及时制定有效治疗方案，辨病辨证准确，把握治疗时机，其预后较好[5]。郭会卿教授认为，在临床诊治时应因人制宜，结合年龄、病因及病程进行初步判断，再依据体格检查与辅助检查等确诊;并与类似疾病相鉴别，避免误诊、漏诊，错过最佳治疗时间。在治疗时，应找准病因，分清标本缓急，辨别虚实，进行辨证论治，方能发挥中医药优势，取得最佳疗效。
参考文献
[1] 中华中医药学会.肩关节周围炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：73-75.
[2] 陈传榜，李满意，王淑静，等.肩痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：49-56.
[3] 人民卫生出版社整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2015：469.
[4] 人民卫生出版社整理.黄帝内经灵枢[M].北京：人民卫生出版社，2015：414.
[5] 罗圳林，陈海鹏，陈凯.肩周炎非手术疗法的研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：76-80.
收稿日期：2021-01-24;修回日期：2021-03-16
作者单位：1.河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.河南省中
医院，河南 郑州 450002
通信作者：郭会卿 河南省郑州市金水区东风路6号，[email protected]
【关键词】 肩关节周围炎;辨证论治;临证经验;郭会卿
郭会卿是河南中医药大学教授、硕士研究生导师、主任医师，师承娄多峰、李振华、朱良春、郭维淮等多位国家名老中医，临床诊治风湿病三十余年，秉承“审因求本，标本同治”和“因人施治，内外兼顾”的理念，主张“益气养血，强筋养筋”的治疗原则。
肩关节周围炎简称肩周炎，是一种肩关节周围软组织（包括肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等）病变引起的疾病，临床以肩关节及其周围肌肉持续性疼痛、酸沉和患侧上肢抬高、旋转、前后摆动等活动受限为特征[1]。肩周炎属中医学“痹证”范畴，又名“肩痹、漏肩风、肩凝证、冻结肩、五十肩”等。肩痹多因正气亏虚、肩部感邪或损伤所致，主要症状为肩痛[2]。肩痹最早见于《黄帝内经》，《素问·缪刺论篇》记载：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。”[3]皇甫谧在《针灸甲乙经》中首次单独提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自举，汗不出。”[2]郭会卿教授治疗肩周炎临床经验丰富，现将其综合运用中医辨证论治理论治疗本病经验介绍如下。
1 病因病机
《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[3]《古今医鉴卷之十》云：“臂为风、寒、湿所搏，或睡后……，为寒邪所袭，遂令臂痛。”可见本病的发生多与外感风寒湿之邪有关。《灵枢·经络》云：“肝者，筋之合也。”[4]《灵枢·经脉》云：“气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”[4]孙思邈《备急千金要方》云：“虚则肩背寒栗，气不足以息。”提示本病的发生与人体正气亏虚关系密切。王执中《针灸资生经》云：“因折伤……，肩臂痛不举。”皇甫谧《针灸甲乙经》云：“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇。”程国彭《医学心悟》云：“风邪痰气……痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”表明外伤、痰瘀等因素可诱发本病。娄多峰[2]把本病致病因素总结为“虚、邪、瘀”，病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、肾、肺等脏腑关系密切。
2 辨证论治
郭会卿教授认为，本病的发生与体质、外界气候、生活环境、劳力损伤等因素均有密切关系。中老年人是本病的高发人群，其自身肝肾渐虚、气血不足致筋骨肌肉关节失养，故发生的根本原因是正虚卫外不固。风寒湿之邪乘虚侵袭肩部或跌扑劳力损伤，引起局部气血运行不畅，经络阻滞;或痰浊瘀血气滞，阻于经络，深入筋骨关节，不通则痛;或自身筋骨肌肉关节失养，不荣则痛，而发为本病。故感受外邪是本病发生的外在条件。因此，临床上本病的辨证要点为辨虚实，治疗原则为祛邪通络。
2.1 寒湿痹阻证 临床症状常见：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风，恶寒，或肩部沉重感，寒冷、阴雨天发作或加重，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。郭会卿教授认为，风寒湿之邪夹杂侵袭肩部，留滞经络，气血痹阻不通为此证之病机，多见于本病初期或发作期，治宜祛风通络、温阳散寒、除湿止痛，方用自拟肩周炎汤加减。药物组成：制川乌（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、桂枝9 g、干姜10 g、细辛3 g、羌活15 g、姜黄10 g、鸡血藤15 g、青风藤20 g、海风藤12 g、老鹳草12 g、炙黄芪20 g、延胡索15 g、丹参15 g、全蝎6 g、乌梢蛇9 g、炒白芍20 g、当归15 g、甘草6 g。方中制川乌辛热升散，温经止痛，祛风除湿，擅除寒邪偏盛之风湿痹痛;附子辛甘大热，其性善走，通行十二经，能温一身之阳气，散周身之寒邪，擅治寒痹痛剧者;羌活解表散寒，祛风胜湿，止痛，擅入足太阳膀胱经，以除头项肩背之痛见长，擅治上半身风寒湿痹、肩背肢节疼痛。三者同为君药。桂枝温经通脉;干姜温中散寒;细辛祛风散寒止痛;老鹳草、鸡血藤、青风藤三药祛风通络，止痹痛;全蝎、乌梢蛇祛风通络;姜黄破血行气，通经止痛，善治上肢痹痛。以上药物共为臣药。炙黄芪益气补中，益卫固表，扶正固本;延胡索活血行气止痛;丹参活血祛瘀，止痛;炒白芍、当归养血活血。黄芪、白芍、当归三者同用，可防诸药之辛燥，久服、过服耗气动血，同为佐药。甘草调和诸药，为使药。寒邪偏盛者，加淫羊藿15 g、巴戟天15 g，以增强温阳散寒之力;湿邪偏盛者，去制川乌，加炒薏苡仁30 g、生薏苡仁30 g、茯苓15 g、萆薢15 g，以增强健脾利湿之力。
2.2 气滞血瘀证 临床症状常见：肩部疼痛或肿胀，按之痛甚，夜间痛剧，舌质淡或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。郭会卿教授认为，当肩部受到跌打、扭伤、碰撞等外伤，伤则络脉受损，血溢于皮肉腠理、筋骨之间而发为瘀血，阻滞经脉;或久病入肝，影响肝之疏泄功能，而致气滞于肩部，故发为本病。治宜疏肝理气、活血化瘀、通络止痛，方用平乐疏肝活血汤加减。药物组成：当归15 g、柴胡10 g、赤芍10 g、黄芩10 g、红花10 g、桃仁10 g、陈皮10 g、酒大黄9 g、甘草5 g、三七粉
2 g、川芎12 g、泽泻9 g。方中柴胡疏肝解郁;酒大黄破血祛瘀;当归补血活血，为活血行气之要药。三者同为君药。赤芍入肝经血分，伍红花、桃仁、三七粉以活血散瘀止痛;川芎为“血中之气药”，辛温入肝经，行气活血。以上药物同为臣药。黄芩清热活血，陈皮健脾理气，泽泻利水渗湿泻热，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。疼痛甚者，加乳香15 g、没药12 g、三棱9 g、莪术9 g，以增行气活血，逐瘀通络之力;兼有风湿者，加羌活15 g、威灵仙12 g。
2.3 肝肾亏虚证 临床症状常见：肩部疼痛时间长久，间断加重或减轻，活动受限，劳累后加重，腰酸膝软，伴肢冷畏寒，或骨蒸潮热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉细数或沉。郭会卿教授认为，肝藏血，肾藏精，共主骨筋。患病日久，迁延不愈，久病入脏腑，损伤肝肾;或年老体衰，肝肾不足，肝肾两虚而致精血亏虚，不能濡养筋骨肌肉，不荣则痛，故发为本病。治宜培补肝肾、舒筋通络止痛，方用独活寄生汤加减。药物组成：独活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、川牛膝15 g、防风10 g、当归9 g、秦艽10 g、川芎9 g、肉桂9 g、白芍12 g、熟地黄12 g、党参12 g、茯苓12 g、细辛3 g、甘草6 g。方中桑寄生培补肝肾而使筋骨强壮，且可祛风除湿;独活擅除日久之风寒湿痹，且入下焦治腰腿疾病。两者配伍以祛风除湿，补益肝肾，强筋壮骨，除痹蠲痛，共为君药。防风祛周身之风湿;细辛入少阴，擅祛深藏经络之风湿寒痹;秦艽祛风湿，舒筋络，利关节;肉桂大热入肝肾，补火助阳，温经通脉。四药共为臣药，以增君药之功效。杜仲、川牛膝补益肝肾、祛风除湿而强壮筋骨，且川牛膝能活血以通利肢节筋脉;熟地黄、当归、白芍、川芎养血和血;党参、茯苓、甘草三药健脾益气，使气血充足以濡养筋骨经脉。同为佐药。甘草与白芍相合，缓急舒筋，且甘草调和诸药，为使药。肾气虚腰酸膝软者，加制黄精9 g、续断12 g、狗脊12 g;阳虚畏寒肢冷、关节疼痛拘急者，加附子6 g、鹿角片9 g、淫羊藿12 g、巴戟天12 g、肉苁蓉15 g;肝肾阴亏腰膝疼痛、低热心烦，或午后潮热者，加生地黄15 g、首乌15 g、桑椹12 g、枸杞子9 g。 2.4 气血不足证 临床症状常见：肩部疼痛、酸楚日久，肌肤麻木，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后痛甚，形体消瘦，神疲乏力，伴面色少华、头晕目眩、短气自汗、懒言、心悸、失眠、四肢乏力、唇甲淡白，舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。郭会卿教授认为，营养缺乏，或素体亏虚，或长期劳损，或久病耗气伤血，而致气血不足;肢体的运动依赖于强劲的筋骨，而筋骨离不开气血的和煦濡养，气血化生，濡养充沛，筋骨才可强劲;气血亏虚而致筋骨经脉失养，或气血亏虚卫外不固而致风寒湿之邪乘虚而入，易发为本病。治宜健脾益气、养血通脉、
温经蠲痹，方用黄芪桂枝五物汤加味。药物组成：黄芪30 g、麸炒白术12 g、桂枝12 g、白芍12 g、当归12 g、川芎12 g、秦艽15 g、豨莶草15 g、地龙9 g、生姜6 g、大枣6 g。方中黄芪性味甘温，益气健脾，生津养血。白术健脾益气，与黄芪合用以健脾益气养血。两者共为君药。桂枝宣散风寒而温经通痹，与黄芪相伍，益气温阳，活血通经;白芍养血和营，濡养肌肤，与桂枝相合，调营卫以和表里。两者共为臣药。当归、川芎养血活血，以增白芍之力，且川芎有行气功效，以达“气行则血行”之功，此即“气血流畅，痹痛自已”之意;秦艽、豨莶草祛风除湿，舒筋通络而利关节;地龙逐瘀通络;生姜辛温，疏风散邪，以增强桂枝之力;大枣甘温，益气养血，可助增黄芪、芍药之效;与生姜同用，可和营卫，调诸药。共为佐使药。血虚明顯者，重用当归，加生地黄15 g、熟地黄15 g;阴虚者，加玄参12 g、石斛9 g、山茱萸15 g：兼有寒象者，加附子6 g，以温阳散寒;兼有便溏者，加苍术15 g、茯苓12 g，以健脾化湿;兼有瘀血者，加桃仁12 g、红花12 g，以活血化瘀;兼见肢体麻木者，加苏木15 g、路路通12 g、全蝎9 g、蜈蚣9 g，以活血通络。
3 病案举例
患者，女，56岁，2020年9月18日初诊。以左侧肩部疼痛伴活动受限1个月余，加重3 d为主诉。患者2个月前因吹空调受凉后出现左侧肩部持续酸困疼痛，夜间左侧卧位时疼痛加重，遂至附近诊所行推拿治疗1周，未见明显效果。近3 d疼痛加重，并伴左肩关节活动明显受限，至河南省中医院就诊。现症见：神志清，精神一般，左侧肩部酸困疼痛，左上肢上举及后伸活动明显受限，梳头及穿衣困难，不能提重物，并伴肩部怕风、怕冷，得温痛减，睡眠差，纳可，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。查体：左侧肩部未见明显肿胀、畸形，三角肌处压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（-），左肩关节前屈90°、后伸30°、外展85°。X线片未见明显异常。西医诊断：肩关节周围炎（左侧）。中医诊断：肩凝证（寒湿痹阻证）。治宜祛风通络、温阳散寒、除湿止痛。方用自拟肩周炎汤，药物组成：制川乌（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、桂枝9 g、干姜10 g、细辛3 g、羌活15 g、姜黄10 g、鸡血藤15 g、青风藤20 g、海风藤12 g、老鹳草12 g、炙黄芪20 g、延胡索15 g、丹参15 g、全蝎6 g、乌梢蛇9 g、炒白芍20 g、当归15 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早、晚分服;并嘱患者注意保暖、清淡饮食、劳逸结合及进行左上肢爬墙锻炼每日3～5次。
2020年9月26日二诊，患者左肩部疼痛较前减轻，肩关节活动范围较前扩大，怕风、怕凉改善，睡眠好转，但仍明显感酸沉。上方去全蝎、乌梢蛇，加萆薢15 g，继服14剂，煎服方法同前。
2020年10月12日三诊，患者症状基本消失，左侧肩部活动稍受限。前方去川乌、附子、萆薢，加黄芪15 g，继服12剂，煎服方法同前;嘱患者注意保暖，防止受凉、过度劳损，继续进行左上肢爬墙锻炼以改善关节功能。后随访2个月未复发。
按语：本例患者为中年女性，有明显受凉诱因，风寒湿之外邪侵袭肩部，痹阻经络，而发本病，结合舌脉，辨证属寒湿痹阻证，患者发病时间短，初诊以肩周炎汤祛风散寒、温阳通络止痛。二诊患者症状较前减轻，示前方有效，故去祛风通络止痉力强之全蝎、乌梢蛇;但肩部仍有酸沉感，湿邪偏盛，加萆薢以除湿蠲痹。三诊时症状明显好转，仍余肩关节活动不利，给予肩周炎汤去川乌、附子、全蝎、乌梢蛇，加黄芪，并配合爬墙锻炼，以巩固疗效，防止复发。
4 小 结
肩周炎是一种临床常见病、多发病，常遗留肩部功能活动障碍，临床若能分清标本、缓急，及时制定有效治疗方案，辨病辨证准确，把握治疗时机，其预后较好[5]。郭会卿教授认为，在临床诊治时应因人制宜，结合年龄、病因及病程进行初步判断，再依据体格检查与辅助检查等确诊;并与类似疾病相鉴别，避免误诊、漏诊，错过最佳治疗时间。在治疗时，应找准病因，分清标本缓急，辨别虚实，进行辨证论治，方能发挥中医药优势，取得最佳疗效。
参考文献
[1] 中华中医药学会.肩关节周围炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：73-75.
[2] 陈传榜，李满意，王淑静，等.肩痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：49-56.
[3] 人民卫生出版社整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2015：469.
[4] 人民卫生出版社整理.黄帝内经灵枢[M].北京：人民卫生出版社，2015：414.
[5] 罗圳林，陈海鹏，陈凯.肩周炎非手术疗法的研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：76-80.
收稿日期：2021-01-24;修回日期：2021-03-16
作者单位：1.河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.河南省中
医院，河南 郑州 450002
通信作者：郭会卿 河南省郑州市金水区东风路6号，[email protected]