第一部分 早期食管癌术前内镜下钛夹标记在Sweet术式中的临床价值研究背景食管癌是常见的恶性肿瘤,中国食管癌的发病率位列恶性肿瘤的第四位。随着内镜技术的发展及肿瘤治疗的原则逐步转移到预防干预和早期诊断、早期治疗方面,越来越多的早期食管癌患者得到及时确诊。2009版UICC将食管癌T1期细分为Tla肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层和T1b肿瘤侵犯黏膜下层。对于早期食管癌治疗方式的选择目前还存在争议,美国2014年一项约5000例样本的大型回顾性研究显示:近年来,选择内镜下治疗的局部早期食管癌患者比率明显增加,不管分期是T1a还是T1b,内镜下切除术后1个月的死亡率明显降低,但患者的5年生存率76.5%相比手术患者的87.6%明显下降。研究同时显示,T1b患者有16.6%至少发生1枚淋巴结转移,而T1a仅约5%发生同样情况,最后研究指出,内镜下切除适合低危险度的T1a患者,而T1b患者除非不能耐受手术,否则应该行标准食管癌切除术。早期食管癌一般临床症状不典型,有部分患者甚至无任何症状仅在普查或健康查体时胃镜发现局部黏膜微小病变或碘染色下才能发现,病理证实为食管重度不典型增生、高级别上皮内瘤变、原位癌或鳞状细胞癌。术前钡餐及CT均很难发现肿瘤,术中也很难触摸到明显的肿瘤病变,只能依据术前胃镜和超声内镜的结果来判断病变的部位,这就给外科手术中局部病变定位带来了 一定的困难。内镜下金属钛夹因其硬度高,人体组织相容性好,易操作而被广泛应用内镜下止血,创面封闭等,目前也有很多报道研究应用于消化道病变的术前及术中标记,取得了满意的手术定位效果。但关于内镜下钛夹标记在早期食管癌病变定位中的应用的临床研究很少,少数研究主要应用于早期食管癌放疗前的定位,而在外科手术中的临床应用尚未见报道,因此需要我们胸外科医师进一步研究。目的探讨早期食管癌患者术前内镜下钛夹标记病变部位在食管癌Sweet手术中的应用价值。方法:选择2012年5月到2014年7月在泰安市中心医院胃镜检查及病理确诊的早期食管鳞癌或重度不典型增生患者27例,采用双盲法将患者随机分为两组,实验组14例,对照组13例,所有实验组患者知情并签署知情同意书,经我院伦理委员会审核通过。实验组患者术前1天由泰安市中心医院内镜室医师行胃镜检查,并在病变部位上缘置入钛夹标记2个,如病变部位不明显,加用碘染色先明确病变部位,再钛夹标记病变上缘。实验组胃镜检查后2小时行上消化道泛影葡胺造影显示钛夹标记位置。根据术前胃镜结果初步制定患者手术方式,所有患者均采用Sweet术式,其中病变位置距离门齿35cm以下的采用经左胸后外侧切口胃食管主动脉弓下吻合,病变位置距离门齿25-35cm的采用经左胸后外侧切口胃食管主动脉弓上吻合。比较两组患者术前、术中、术后病变部位定位精确性及手术方式、病理资料及相关临床资料。结果1、术前定位实验组14例患者均成功予以钛夹标记病变部位,且术前上消化道泛影葡胺造影均能精确显影食管腔内钛夹位置,术前病变定位准确率100%,而对照组仅有3例患者造影提示局部管壁稍僵硬,病变定位准确率23.1%。2、术中定位实验组14例患者术中打开纵隔胸膜后均容易触及钛夹标记,定位准确率100%,切开食管腔后均可见钛夹标记,定位准确率100%,而对照组13例患者除2例触及食管壁稍后外,其余11例无法定位病变的位置,定位准确率15.3%;切开食管腔后]0例可见食管局部黏膜糜烂、溃疡或小结节,定位准确率76.9%。3、病理结果实验组13例钛夹标记处术后病理证实为鳞癌或重度不典型增生,病理确诊率92.8%,对照组为92.3%;4、手术方式选择实验组14例患者根据管腔外触摸钛夹标记及切开食管腔后显露的钛夹位置均选择了合适的吻合位置和手术方式,而对照组2例患者在预定手术方式中切断食管后由于发现肿瘤距离上切缘距离较近,遂改变手术方式,其中1例由胃食管弓下吻合改为弓上吻合,1例由胸内吻合改为颈部吻合。结论1.早期食管癌术前内镜下钛夹标记病变部位联合上消化道造影能够术前精确定位病变位置,为手术方式及吻合位置的选择提供很好的参考依据。2.通过术前内镜下钛夹标记病变部位,在术中触摸钛夹位置及切开食管腔后显露钛夹标记能够精确定位病变位置,根据钛夹标记病变上缘的位置,尽可能的保证足够的上切缘距离。3.术前内镜下的钛夹标记病变部位为术后准确的病理取材和诊断提供可靠的依据。第二部分早期食管癌术前内镜下钛夹标记在微创IVOR-Lewis和McKeown术式中的临床价值研究背景近年来,随着电视胸腹腔镜技术的飞速发展,胸外科手术也进入了微创时代。全国越来越多的诊疗中心开展了食管外科的微创手术,其中最常见的术式为微创IVOR-Lewis和McKeowm手术。与传统的开胸手术相比,微创手术不仅创伤小、出血少、恢复快,而且经右胸的IVOR-Lewis和McKeowm手术更加符合食管的正常解剖位置,同时也有着更低的术后并发症率和更多的淋巴结活检率。而局部早期食管癌非常适合采用微创手术的治疗方式。但与开胸手术一样,术前及术中如何定位病变也存在一定的困难,事实上,由于微创食管手术胸部没有大的切口,术中无法通过用手触摸来定位病变,因此,相对于开放手术而言,其术中定位更加困难。我科自2015年7月开始对采取微创食管手术方式治疗的早癌患者采用术前胃镜下钛夹标记病变部位,探讨其在微创食管外科中的应用价值。目的探讨局部早期食管癌患者术前内镜下钛夹标记病变部位在食管癌微创IVOR-Lewis和McKeowm手术中的应用价值。方法回顾性分析2015年7月到2017年12月在泰安市中心医院采用微创IVOR-Lewis和McKeowm手术治疗的局部早期食管癌患者59例,所有患者术前1天由泰安市中心医院内镜室医师行胃镜检查,并在病变部位上缘置入钛夹标记2个,如病变部位不明显,加用碘染色先明确病变部位,再钛夹标记病变上缘。胃镜检查后2小时行上消化道泛影葡胺造影确定钛夹标记位置。根据胃镜及上消化道造影结果,病变距离门齿25cm以下或钛夹位于隆突以下的采用微创IVOR-Lewis术式,病变距离门齿25cm以上或钛夹位于隆突以上的采用微创McKeowm术式,其中IVOR-Lewis术式组36例,McKeowm术式组23例,比较两组患者的一般临床资料,定位精确性,术后并发症及病理资料等。结果1、术前定位两组患者均成功予以钛夹标记病变部位,且术前上消化道泛影葡胺造影均能精确显影食管腔内钛夹位置,术前病变定位准确率100%;2、术中定位IVOR-Lewis组36例患者术中胸腔镜游离食管时无法确认病变部位,也无法靠触摸食管壁来确定钛夹位置,但在置入吻合器底顶座前,剪开食管腔均能看见术前标记的钛夹,术中病变定位准确率100%,McKeowm组23例患者在颈部切断食管后也均能看见钛夹,定位准确率100%,两组患者均按照术前拟定的手术方式完成,且术后病理确诊率100%,上切线阴性率100%。3、术后并发症微创IVOR-Lewis手术在术后吻合口瘘、气管瘘及喉返神经损伤等常见并发症发生率上低于McKeowm术式,两者之间差异显著(P<0.05);但McKeowm术式在手术时间、淋巴结清扫率及术后肠道功能恢复时间等指标上优于IVOR-Lewis手术,两者之间差异显著(P<0.05)。结论1.早期食管癌术前内镜下钛夹标记病变部位联合上消化道造影能够术前精确定位病变位置,为选择合理的微创手术方式提供依据。2.由于无法靠手触摸病变部位或钛夹位置,术中打开食管腔探查钛夹是定位病变最快速而准确的方法,也是确保上切缘阴性的主要依据。3.钛夹标记也为病理科快速而准确的确诊疾病诊断提供可靠依据。4.微创IVOR-Lewis和McKeowm术式各有优缺点,根据病变的位置和术者的手术习惯及熟练度选择合适的手术方式非常重要。