【研究背景】：晚期产后出血（Late Postpartum Hemorrhage，LPH）或称继发性产后出血是指产后24小时至6周的异常出血，亦为在产褥期内发生的子宫大量出血，以分娩后24小时～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病，阴道流血量可以是持续性少量出血，然后大出血，亦可以是一次性的急剧大量出血，容易引发感染、严重贫血等严重并发症，又称产褥期出血。晚期产后出血发病率的高低与产前保健及产科质量水平密切相关。近年来，随着剖宫产率的升高、二孩政策开放和辅助生殖技术的广泛应用，晚期产后出血的发生率有上升趋势。若未能及时采取救治措施或救治措施不当，产妇可能继发感染性休克，失血性休克、弥散性血管内凝（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）等，需实施子宫切除、大量输血容量复苏及其其它的高级生命支持，甚至可造成产妇死亡。　　【目的】：探讨晚期产后出血的高危因素和其临床特征，为提高临床医师晚期产后出血的诊治水平提供依据。　　【方法】：收集2011年1月-2015年12月在我院（佛山市妇幼保健院）妇产科住院的符合晚期产后出血诊断标准，资料较完整的晚期产后出血患者100例进行回顾性分析，了解晚期产后出血的发生率；并根据不同分娩方式导致的将　　100例患者分阴道分娩A组和剖宫产分娩B组两组，对各组患者的临床特征进行分析。采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。　　【结果】：　　1.发生率：（1）2011年1月-2015年12月共5年我院的分娩量为50010例，发生产后出血的产妇共768例。产后出血发生率1.53％（768/50010）。发生晚期产后出血者共100例。晚期产后出血发生率为0.20%（100/50010）；其中阴道分娩患者27235例，出现晚期产后出血为35例，阴道分娩晚期产后出血发生率为0.128%；剖宫产分娩人数为22775例，出现晚期产后出血者为65　　例，剖宫产分娩晚期产后出血发生率为0.28%；2011年、2012年、2013年、2014年和2015年我院晚期产后出血发生率分别为0.15%、0.17%、0.19%、0.22%、0.24%，呈现上升趋势。（2）100例晚期产后出血，按不同分娩方式将产妇分为两组，其中A组为经阴道分娩晚期产后出血产妇，共35例，占35%（35/100）；B组为经剖宫产晚期产后出血产妇，共65例，占65%（65/100）。　　2.高危因素：晚期产后出血的100例病例中具有的高危因素包括：大于35岁高龄占26%（26/100）；大于等于3次孕产史占29%（29/100）；巨大儿合并糖尿病占18%（18/100）；妊娠合并子宫肌瘤者占2%（2/100）；胎盘早剥占3%（3/100）；多胎妊娠占3%（3/100），羊水过多占4%（4/100）；子宫畸形占2%（2/100）；瘢痕子宫占12%（12/100）；前置胎盘占25%（25/100）；胎盘粘连占2%（2/100）；胎盘植入占1%（1/100）；低蛋白症合并重度子痫前期占6%（6/100）。　　3.病因：产后出血原因分析，A组和B组中胎盘胎膜残留分别为42.7%（15/35）和26.2%（17/65）；子宫复旧不良分别为34.3%（12/35）和15.3%（10/65）；产褥感染分别为114.3%（5/35）和2.3%（8/65）；软产道裂伤分别为8.57%（3/35和）0.15%（1/65），子宫切口愈合不良0%和44.6%（29/65）。　　4.临床表现特征：100例晚期产后出血中，初产妇63例(占63%)，经产妇37例(占37%)。年龄最小为22岁，最大为41岁，平均31岁。100例患者，均出现反复阴道流血，大部分患者有贫血貌，4例孕妇在阴道出血前期就已有重度贫血；贫血者占93%（93/100），轻度贫血者占34.4%（32/93）；中度贫血者占43.0%（40/93）；重度贫血者占22.6%（21/93）。白细胞升高者占85%（85/100），3例孕妇在出血前有的白细胞总数明显增高。因大出血致失血性休克者占12%（12/100），其中A组有2例(5.71%)，B组有10例(15.38%)。根据出血量的严重程度分：轻度为500-1000ml共80例，中度为1000-1500ml共15例，重度为>1500ml共5例；其中A组患者的平均出血量为1095.3±31.89ml， B组患者的平均出血量为1287.26±13.74ml，B组患者的出血量明显高于A组（P＜0.05）。A组平均出血时间在31.52±5.23天，B组平均出血时间在17.3±3.62天，B组的出血时间更早，临床治疗更难。A组晚期产后出血主要由于胎盘胎膜残留所致，B组晚期产后出血主要则由于子宫切口愈合不良所致。两组的临床治疗均包括止血对因治疗和容量复苏对症治疗。止血对因治疗包括：常规的宫缩剂和止血药物治疗，配合按摩子宫、缝合产道或缝合子宫切口等；严重出血的产妇，需要进行子宫B-Lynch缝合、子宫动脉上行支结扎、甚至切除子宫进行止血。其中A组15例予清宫抗炎+缩宫素治疗，5例行子宫动脉上行支结扎术，12例行子宫压迫，3例行软产道修补；B组2例行子宫切除，13例行子宫动脉上行支结扎术，25例行子宫压迫，1例行软产道修补，14例予清宫抗炎+缩宫素治疗。容量复苏对症治疗包括成分输血、晶体液、胶体液和能量的输注以及抗感染等其他治疗。其中A组出现晚期产后出血输血发生率占5.71%(2/35)；B组出现晚期产后出血者输血发生率占27.3%(18/65)。提示剖宫产发生晚期产后出血更严重，需输血治疗者更多。全部病例痊愈出院。　　5.影像学情况：100例晚期产后出血中B超均有提示宫腔内残留组织或积血未除，A组35例中，均提示宫腔积血或宫腔残留物未除，15例行清宫后部分病例送组织病理学检查，提示：3例为蜕膜组织，8例为胎盘组织，4例未送病理检查；B组65例的行B超检查均发现子宫都有不同程度的增大、有宫腔积血，其中23例产妇B超同时提示不规则强弱不等的光团，考虑子宫切口愈合不良或裂开；1例超声检查提示子宫肌壁内囊性结构，囊内透声好，可见缓慢涌动的云雾状回声，经CTA检查诊断子宫假性动脉瘤。　　6.随访情况：100例患者中，仅40例患者于产后6周门诊随访。其中A组25例，占比62.5%，B组15例，占比37.5%。A组则20-25天出血停止的较多，且6.0-6.5个月月经复潮的较多。B组治疗后25-30天出血停止的较多，月经复潮在产后6.5-7.0个月的较多。　　【结论】：　　1.产后出血发生率:1.53%（768/50010），晚期产后出血发生率为0.20%（100/50010）。阴道分娩和剖宫产晚期产后出血发生率分别为0.128%和0.28%，占比分别为35%（35/100）和65%（65/100）。剖宫产产妇发生晚期产后出血风险高于阴道分娩者。2011年至2015年晚期产后出血发生率分别为0.15%、0.17%、0.19%、0.22%、0.24%，呈上升趋势。　　2.晚期产后出血的高危因素：晚期产后出血的发生常伴有高危因素：如多产、疤痕子宫、子宫张力大、高龄、胎盘植入、前置胎盘、妊娠合并症、妊娠合并子宫肌瘤、子宫畸形、胎盘早剥等。　　3.晚期产后出血的病因：阴道分娩产妇导致晚期产后出血主要原因是由于胎盘胎膜残留所致，占42.7%（15/35）；剖宫产产妇出现晚期产后出血主要是由于患者子宫切口愈合不良所致，占44.6%（29/65）。　　4.晚期产后出血的临床处置：应用彩色多普勒检查子宫，可提供准确的出血感染部位及反映子宫切口血管血流信号情况，对判定子宫切口愈合情况及切口感染情况有重要诊断价值，对后续治疗有指导意义，也能准确诊断有否胎盘胎膜组织残留。晚期产后出血的治疗包括止血对因治疗和容量复苏对症治疗。止血对因治疗包括：常规的宫缩剂和止血药物治疗，配合按摩子宫、缝合产道或缝合子宫切口等；严重出血的产妇，需要进行子宫B-Lynch缝合、子宫动脉上行支结扎、甚至切除子宫进行止血。阴道分娩组出现晚期产后出血输血发生率低于剖宫产晚期产后出血者输血发生率，提示剖宫产发生晚期产后出血更严重，止血更困难，需输血治疗者更多。而且随访发现，剖宫产分娩组阴道流血停止时间和月经复潮时间均较阴道分娩组时间晚。　　5.降低晚期产后出血的发生的措施：计划生育，减少意外妊娠计划生育手术对子宫的创伤；严格执行剖宫产指征，降低首次剖宫产率。提高接生技术，预防产道裂伤和剖宫产切口愈合不良，规范处置胎盘胎膜残留。