背景:认知功能是脑的高级功能,包括记忆、注意、语言、视空间技能、概括、计算、判断与解决问题等能力。它是人们适应周围环境赖以生存的必要条件,与主体的种族、文化背景、经历等关系密切,是现代康复医学研究的重点问题。认知功能障碍是脑卒中后最常见的神经心理障碍。1994年曾有报道指出急性缺血性脑卒中后一周的认知障碍发生率61%,6个月仍有37%的患者遗留认知缺损。卒中后导致一系列躯体、认知、行为和情感障碍,其中认知障碍的发病率较高,对患者的远期影响超过了躯体障碍本身,可以导致患者对外界环境的感知和适应困难,使其发生生活和社会适应性的障碍,难以独立生活和工作,成为制约患者整体康复的重要因素。所以,对于认知障碍的研究已成为脑卒中研究中的重点。卒中后认知功能障碍不仅与脑损伤有关,还与脑卒中的危险因素高血压、糖尿病、高血脂等有关,而且已有大量的研究证明。除此之外,认知障碍还与年龄及其它社会因素有关,如:(1)年龄:年龄越大越易发生(2)梗死部位:脑皮质梗死比皮质下梗死更易发生;(3)文化水平、脑梗死次数、语言障碍及运动功能障碍。但是,性别、卒中半球与卒中后认知障碍的关系还存在争议。早期对认知状态评定有助于准确的向患者及其家属反馈病情,并指导给予早期康复干预,为后期评定提供基准数据,有助于判断疗效及预测患者预后。目前对认知障碍的诊断和评定的方法主要有:神经心理学检查、神经影像检查、电生理学检查等。其中临床神经心理学检查由于其能明确和定量分析认知功能的作用,是影像等其他方法无法替代的,仍是目前评定认知障碍最直接、有效的方法。因此,采用NCSE和CLOX两个量表互相补充,结合p300潜伏期变化,既能早期、全面、客观的反映卒中患者认知障碍特点,又能量化各单项认知功能分值,对疗效评价,观察疾病发展与恢复都有较好的临床应用价值。Barthel指数评定简单,可信度高,灵敏度也高,使用广泛,而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后,被广泛用于对患者康复水平的评定。欧洲脑卒中评分(ESS)是目前世界公认的评价神经功能缺损程度的指标,可以对卒中患者进行综合评定,且与Barthel指数评定具有较好的相关性。因此,以上几个量表是目前被多数专家认可的评定量表。在治疗方面,临床上已经试用过治疗脑卒中后认知功能障碍及血管性痴呆的药物种类已不少,如氟桂利嗪、尼莫地平、氢化麦角碱类等。临床研究结果表明,这些药物不同程度改善患者的认知功能及日常生活能力,但效果不是很理想。银杏叶制剂的临床应用近年来备受关注,2008年世界卒中大会上,美国弗吉尼亚大学等机构曾报告,银杏叶提取物能短期改善记忆力,但不能减少痴呆发生。所以,银杏叶提取物对早、中及晚期认知障碍的疗效尚存争议,还有待进一步进行大样本的临床研究。认知训练可以改善认知障碍已被一些专家认可,但要根据患者病情及脑部病变部位来预测认知功能障碍的程度和结局,以便参照制定早期的认知康复计划,及早进行认知治疗,促进认知功能的改善和恢复。据报道,高压氧治疗语言障碍已经取得了很好的疗效,而且对血管性痴呆患者的认知功能障碍的康复也有积极作用。目前情况下,针对卒中后认知障碍的治疗已有人提出采用综合干预的方法。但是,采用银杏叶制剂、认知功能训练、高压氧结合常规疗法联合治疗急性脑卒中后认知障碍并评定疗效的研究文献报道还少。因此我们采用随机方法,对82例颅内动脉系缺血性卒中认知障碍患者进行药物(银杏叶制剂)、认知功能训练、高压氧结合常规疗法联合治疗,用NCSE、CLOX及P300PL相结合早期、全面、客观的观察评估认知功能,并进行神经功能缺损程度评分、运动功能评分及日常生活活动能力评分,综合评定各种治疗方案,从而为我国缺血性卒中后认知障碍的治疗,寻找一种切实、可行、有效的治疗方案。目的:1、本研究利用神经行为认知功能检查量表(NCSE)、画钟试验量表(CLOX)及P300潜伏期变化结合神经功能缺损评分表(ESS)、运动功能评分表(FAM)、Barthel指数研究银杏叶制剂、认知功能训练、高压氧结合常规方法治疗急性缺血性卒中患者认知障碍的疗效。2、评估联合治疗对急性缺血性卒中认知障碍患者的认知功能、运动功能及日常生活活动能力的疗效;探讨认知、运动、日常生活活动能力三者恢复的相互关系。3、同时探讨影响脑卒中后认知功能的因素。研究对象与方法:1.研究对象从2007年9月-2008年12月,在我院神经内科住院的患者中选择符合入组标准,存在认知障碍并完成本研究治疗及评估的82例颈内动脉系统急性缺血性卒中患者,采用随机原则将患者分为对照组、治疗1组、治疗2组。随机采用简单随机化方法:将序号,组别,随机数字,治疗方案填在随机分配的卡片上,再装入信封。信封上标上与序号相同的号码,按来诊病人顺序先后依次拆封,按所规定的方案给予治疗,治疗方案一经确认不能更改。若病情需要,家属要求更换治疗方案者,按家属要求给予治疗,但此病例予以排除此研究,此随机号亦作废,下一个纳入病例必须重新获取新的随机号给予治疗。2.治疗方法2.1对照组给予常规治疗(对症、抗血小板聚集、脱水降颅压等药物及物理治疗、作业疗法)。2.2治疗1组在对照组基础上加银杏叶制剂和认知功能训练。银杏叶制剂(舒血宁),10ml或20ml(每毫升含总黄酮醇苷0.84mg、银杏内酯0.14mg),加入生理盐水250ml中,每日一次静点,共用21天。认知功能训练,依认知功能NCSE评定结果发现患者认知功能受损的领域,针对不同领域的障碍采用相应的,特定的干预措施。治疗师采用卡片法、实物操作法、电脑软件对患者进行“针对性一对一训练”。训练时遵循由易到难,由简单到复杂,由局部到整体,由单一项目到相关项目的原则,训练时间30分钟/天,5次/周,共12周。2.3治疗2组在治疗1组基础上加用高压氧治疗。2组病例全部应用浙江高压氧总厂生产的NG280-900型高压氧舱。高压氧治疗的压力为2ATA,每次时间为90分钟。升压0.1ATA/分钟,升压时间为10分钟;减压0.1ATA/分钟,减压时间为10分钟。压力平稳后分两次,每次30分钟面罩吸氧,中间10分钟休息。每个病例均统一为15次一个疗程,每个疗程之间间隔3天,总共治疗3个疗程,45次。3.疗效判定指标分别于入组时及治疗3个月后,采用神经行为认知功能检查表(NCSE)、画钟试验(CLOX)、P300潜伏期变化、欧洲卒中量表(ESS)、运动功能评分表(FAM)、Barthel index(BI)作为评价指标。4、统计分析利用EXCEL函数对数据进行分析。正态分布的计量资料用均数加减标准差((?)±s)表示;利用原数值进行t检验或三组间单因素的方差分析和多重比较SNK法;方差不齐时,用校正t检验;相关分析。分类资料给以X~2检验。以α=0.05为检验水准。失访或(和)未完成测试者的数据予于剔除。结果:治疗前三组各项指标无统计学差异(P＞0.05),具有均衡可比性。1、认知功能评分、ESS评分、FAM评分、P300潜伏期(PL)、BI评分:三组各自进行自身治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.005);治疗后,治疗1组和治疗2组分别与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),两治疗组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2、脑卒中患者认知功能、运动功能、日常生活活动能力三者之间呈高度正相关。(r=0.9365-0.9887,P＜0.05)3、脑卒中患者认知功能与年龄、文化程度、卒中半球、卒中体积有关,可能与性别有关。结论:1、银杏叶制剂、认知功能训练、高压氧结合常规治疗在一定程度上可以增加脑组织重建的速度,从而加快卒中后认知功能、运动功能、日常生活活动能力的改善,但对认知功能的改善不如肢体功能改善明显,可能与随诊时间或者样本量小有关,在今后的研究工作中可以扩大样本量进一步研究。2、脑卒中患者认知功能、运动功能、日常生活活动能力三者之间密切相关,说明认知功能的改善可能有助于运动功能和日常生活活动能力的提高。3、P300PL是反映认知功能敏感的指标。4、卒中后认知功能障碍是多因素作用的结果。创新之处1、在治疗上,单纯的认知功能训练通过反复的视听刺激来促进大脑的功能重建。从理论上讲,如果能加上高压氧及药物常规治疗有可能会增强神经反射及功能重组的效果;而高压氧加上认知功能训练则能弥补单纯高压氧及药物缺乏视听读写等具体功能的刺激和锻炼的缺点。不但通过反射和随意运动结合促进正确的运动恢复形式,提高血氧含量,迅速改善或纠正组织缺氧,促进神经突触生成,而且还通过反复的结合,降低传导中突触的阻力,从而在中枢神经系统中建立新的神经通路。这样不但促进患者肢体运动功能的恢复,而且促进认知功能的恢复及日常生活活动能力的提高,是治疗脑卒中后认知功能障碍的一种理想的选择。2、中风后认知功能障碍的患者依从性和理解能力较差,认知康复训练常常因此而发挥不出所期待的效果,因认知康复训练在一定程度上需要依赖患者的自我努力和积极配合,而高压氧及药物治疗可以说是被动的治疗,能够弥补康复训练的该项缺点。本课题中将银杏叶制剂、认知康复训练和高压氧与常规方法相结合治疗脑卒中后认知功能障碍,使优势充分结合,并弥补了各自的缺点,发挥了单独应用一种方法所没有的优势。