背景ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是由于冠脉血管发生急性的严重狭窄、闭塞或斑块破裂出血,导致受累心肌的缺血性损伤所致。其主要病理学机制为：冠状动脉不稳定斑块在某些机械性因素刺激下出现继发性破裂和/或血栓形成。及时有效的血流再灌注可恢复受累心肌血流,挽救濒临死亡的心肌细胞,减少心肌细胞坏死数量,缩小梗死面积,改善STEMI患者心功能及临床预后。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗STEMI患者最安全有效的方法。尽早行再灌注治疗,充分、持续开通梗死部位血管是目前公认的治疗STEMI的最佳策略。对于>12小时的SETMI患者,目前有研究表明,及时行PCI治疗可通过恢复和增加梗死相关动脉血流,减少梗死周边缺血区心肌细胞的凋亡,从而建立更多的侧枝循环,增加梗死区域供血,减少心电和心室结构重塑,从而减少患者的心血管事件的发生率。但对发病12小时后STEMI患者行PCI治疗的临床获益仍存在争议。目的本研究对不同时段PCI治疗的STEMI患者的炎症指标的变化及临床获益情况进行前瞻性研究。观察在发病6小时内、6至12小时间、12小时后不同时段行PCI治疗和非PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者治疗前后血清超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein, hs-CRP)、白细胞介素6(interleukin-6, IL-6)的浓度变化,评价检测治疗前血清hs-CRP、IL-6水平对预测SETMI患者预后的意义,观察PCI对炎症指标的影响,同时观察STEMI患者在不同时段行PCI治疗的获益情况,尤其对于发病12小时后的STEMI患者行PCI治疗的意义。方法1研究对象及分组2010年12月至2011年8月广州军区武汉总医院心血管内科收治的第一次发作STEMI患者127例。根据患者是否行PCI治疗分为手术组(含A、B、C组)和非PCI治疗组(D组)。再根据患者行PCI治疗距发病的时间分组：其中发病6小时(h)内行PCI治疗的为A组(41例),发病6h至12h间行PCI治疗为B组(32例),发病12h以上,仍然有血流动力学不稳定或者家属愿意尽早行PCI治疗的患者C组(29例)。不适合或者因各种原因不愿意行PCI治疗的为非PCI治疗组(包括药物治疗及溶栓治疗)为D组(25例)。另外选择同期行冠脉造影提示冠脉血管无明显狭窄患者,设为正常对照E组(10例)。各组的年龄分布、性别比例、危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)及心梗部位均无显著性差异。2观察指标2.1血清指标的观察用酶联免疫吸附法(ELISA)测定治疗前,及发病后24h、48h、72h、2周、3月各时间点血清hs-CRP、IL-6浓度。观察STEMI患者血清hs-CRP和IL-6的浓度的变化：比较STEMI患者与对照组不同时间点血清hs-CRP和IL-6水平,探讨STEMI患者血清hs-CRP和IL-6水平的变化及PCI治疗对炎症指标持续时间的影响；比较不同组峰值水平,探讨PCI治疗对炎症水平的影响；比较不同时段行PCI治疗患者与非PCI治疗组的血清hs-CRP和IL-6水平,探讨不同时段PCI治疗对炎症指标的变化；比较不同时段行PCI治疗及非PCI治疗组治疗前血清hs-CRP和IL-6水平。2.2临床指标的观察观察并记录STEMI患者住院及3个月随访期间内心血管事件(包括梗死后再发心绞痛、再发非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建、心力衰竭、心源性休克、心源性猝死、严重心律失常)的发生情况。对比各组住院及3个月内心血管事件的发生情况,及其与治疗前血清hs-CRP和IL-6水平的关系。2.3统计学处理所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料用x±s表示。各组间计量资料均数比较用单因素方差分析(One-Way ANOVA),两两比较用Games Howell法(方差不齐)或Dunnett法(方差齐性),组内治疗前后不同时间比较用重复测量或配对t检验。计数资料比较用卡方检验,计数资料的多重比较用Bonferroni法矫正检验水准,矫正后的检验水准为α’<0.01。指标间相关性分析用直线相关分析(spearmman线性相关分析)。规定P<0.05为有显著差异,计数资料的多重比较P<0.01为有统计学意义。结果1各组患者不同时间点的血清hs-CRP、IL-6检测结果1.1STEMI患者血清hs-CRP的浓度水平血清hs-CRP的浓度的整体检验结果：STEMI患者4组血清hs-CRP水半球型检验的结果P<0.001,拒绝球形假设,用Greenhouse-Geisser e校正系数校正自由度。4组的组间、不同时点以和组间.不同时点的交互作用均有显著差异(F=36.633,P=0.000; F=2393.414,P=0.000; F=56.109,P=0.000)。治疗前血清hs-CRP的浓度：6小时内行PCI治疗的患者与对照组相比无统计学差异(P=0.522)；6小时以上行PCI治疗的患者的血清hs-CRP的浓度均高于对照组(P<0.001)。发病后第24小时患者血清hs-CRP浓度显著高于治疗前水平(P<0.001)。行PCI治疗的患者于发病后第48小时血清hs-CRP浓度达峰值,显著高于其他时间点(P<0.001)。非PCI治疗组于发病后第72h达最高峰,与同组其他时间点相比有统计学意义(P<0.001)。PCI治疗组的血清hs-CRP峰值高于非PCI治疗组(14.66±1.54ng/ml vs12.76±2.20ng/ml, P=0.003;16.05±1.23ng/ml vs12.76±2.20ng/ml, P<0.001;17.37±1.22ng/ml vs12.76±2.20ng/ml, ng/ml, P <0.001)。发病后第2周时血清hs-CRP的浓度与对照组比较,6小时内和6至12小时之间行PCI治疗的患者与对照组水平相当(P=0.765,P=0.137),而12小时后行PCI治疗和非PCI治疗两组仍高于对照组(P=0.007,P<0.001)。用协方差扣除治疗前的炎症水平的影响后各治疗组间比较血清hs-CRP浓度仍有统计学差异(F=9.284,P<0.001)。PCI治疗和非PCI治疗组的炎症水平差异有统计学差异(P=0.007,P<0.001,P<0.001)。发病后第3个月时仅非PCI治疗组血清hs-CRP水平仍高于对照组(P<0.05), PCI治疗组hs-CRP水平与对照组相当(P>0.05)。PCI治疗组与非PCI治疗比较发现,6小时内行PCI治疗组患者血清hs-CRP浓度低于非PCI治疗组(P=0.009),而6小时以上行PCI治疗组与非PCI治疗组比较无统计学差异(P=0.086P=0.222)。用协方差扣除治疗前的炎症水平影响后各治疗组间比较血清hs-CRP浓度仍有统计学差异(F=2.831,P=0.042)。12小时以上的PCI治疗组和非PCI治疗组组间比较有统计学差异(P=0.012),6小时内和6至12小时之间行PCI治疗组和非PCI治疗组之间未发现显著性差异(P=0.977,P=0.054)。1.2STEMI患者血清IL-6的浓度水平血清IL-6的浓度的整体检验结果：STEMI4组血清IL-6球型检验的结果P<0.001,拒绝球形假设,用Greenhouse-Geisser e校正系数校正自由度。4组的组间、不同时点以和组间.不同时点的交互作用均有显著差异(F=6.022,P=0.001; F=744.361,P=0.000; F=13.336, P=0.000)。治疗前血清IL-6的浓度：6小时内行PCI治疗的患者与对照组相比无统计学差异(P=0.320)；6小时以上行PCI治疗的患者血清IL-6的浓度均高于对照组(P<0.001)。发病后第24小时患者血清IL-6浓度达最高峰,PCI治疗组与同组其他时间点血清IL-6水平有统计学意义(P<0.001),非PCI治疗组第24小时与其他5组比较有显著差异(P<0.001,P=0.008, P<0.001,P<0.001,P<0.001,P<0.001, P<0.001), PCI治疗组峰值均高于非PCI治疗组(6.08±1.16ng/ml vs5.24±1.04ng/ml, P=0.005;6.67±0.99ng/ml vs5.24±1.04ng/ml, P<0.001;7.10±0.90ng/ml vs5.24±1.04ng/ml,P<0.001)。发病后第2周时血清IL-6的浓度与对照组比较,6小时内和6至12小时之间行PCI治疗的患者与对照组水平相当(P=0.655,P=0.489),而12小时后行PCI治疗和非PCI治疗两组仍高于对照组(P=0.024,P<0.001)。用协方差扣除治疗前的炎症水平后提示各治疗组间炎症水平有统计学差异(F=14.278, P <0.001)。PCI治疗和非PCI治疗组的炎症水平差异有统计学差异(P<0.001,P<0.001,P<0.001)。发病后第3个月时仅非PCI治疗组血清IL-6水平仍高于对照组(P<0.05),PCI治疗组IL-6水平与对照组相当(P>0.05)。PCI治疗组与非PCI治疗比较发现,6小时内PCI治疗组患者血清IL-6浓度低于非PCI治疗组(P=0.005),而6小时以上行PCI治疗组与非PCI治疗组比较无统计学差异(P=0.084,P=0.194)。用协方差扣除治疗前的炎症水平后提示各治疗组间炎症水平有统计学差异(F=3.568,P=0.017)。仅在6至12小时间行PCI治疗和非PCI治疗组间发现统计学差异(P=0.034),6小时内和12小时以上行PCI治疗组和非PCI治疗组之间未发现显著性差异(P=0.093,P=0.159)。2发生心血管事件与未发生心血管事件患者治疗前血清hs-CRP与IL-6水平比较根据患者住院及随访期间心血管事件(包括梗死后心绞痛、再发非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、严重心律失常)的有无分为有心血管事件发生和无心血管事件发生2组。比较2组治疗前血清hs-CRP与IL-6水平发现,有心血管事件发生组血清hs-CRP水平显著高于无心血管事件发生组(5.543±1.578ng/ml VS3.574±1.710ng/ml, t=5.811,P<0.001).有心血管事件发生组血清IL-6水平显著高于无心血管事件发生组(3.498±1.051ng/ml VS2.189±1.179ng/ml,t=5.661ng/ml,P<0.001).3治疗前血清hs-CRP和IL-6相关性分析对本研究中所有STEMI患者治疗前血清hs-CRP和IL-6进行相关性分析发现,血清hs-CRP与IL-6呈正相关性(r=0.698,P<0.001)。4随访期间4组心血管事件发生率比较A组发生心血管事件4例,其中2例心梗后心绞痛,1例心力衰竭,1例心律失常；B组发生心血管事件8例,其中3例心梗后心绞痛,2例心力衰竭,1例心律失常,1例靶器官再次血运重建,1例发生心源性休克；C组发生心血管事件14例,其中4例心梗后心绞痛,3例心力衰竭,2例心律失常,2例靶器官再次血运重建,1例心源性死亡,2例心源性休克；D组发生心血管事件19例,其中1例心梗后心绞痛,6例心力衰竭,1例心律失常,2例再发非致死性心梗,4例心源性死亡,5例心源性休克。PCI组心血管事件发生率显著低于非PCI治疗(χ2=22.391,P<0.001),6小时内PCI治疗组和6至12小时间PCI治疗组与非PCI治疗组比较,差异有统计学意义(χ2=30.017,P<0.001；χ2=14.643,P <0.001；α’<0.01);发病12h后PCI治疗组心血管事件发生率较非PCI治疗组比较有降低趋势,但未发现统计学差异(χ2=4.342, P=0.035；α’<0.01)。行PCI治疗较晚的PCI治疗组的心血管事件发生率较高,但相邻不同时段PCI治疗组比较无统计学差异(χ2=3.040,P=0.007,χ2=3.574,P=0.052,α’<0.01)。结论(1)STEMI患者血清hs-CRP和IL-6水平在发病后逐渐升高,冠脉PCI治疗可使炎症指标出现峰值提前,并能升高峰值水平,但可缩短炎症持续时间；(2)STEMI患者治疗前血清hs-CRP和IL-6水平与其住院及随访期间的心血管事件的发生情况相关：(3)尽早行PCI能改善STEMI患者预后,对12小时后入院的患者行PCI治疗仍可获得临床获益。