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1.背景近年来我国医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia,HAP）的发生率显著增加,其中有部分HAP患者治疗后效果不理想最终治疗失败,对这些治疗失败的患者进行病因分析和预后评估是目前临床医生面临的难题。2.目的探讨医院获得性肺炎初始治疗失败患者的临床特征,分析其危险因素并探寻HBP、PCT等生物标志物在预测HAP初始治疗失败患者中的应用价值,为临床医生提供参考依据,期望对HAP患者的提早干预和综合治疗有所帮助。3.方法本研究采用单中心、回顾性研究,收集2018.8.1-2020.7.31江苏大学附属澳洋医院综合ICU病房内诊断为HAP患者初始治疗72小时内的临床资料,根据初始治疗失败的判断标准,将纳入标准的患者分为治疗好转组和失败组,从人口学资料、病原学及初始抗感染措施、疾病危重程度评估、实验室生物标志物等方面分析两组患者的差异,并通过多因素Logistic回归分析,探讨HAP治疗失败的危险因素及HBP等生物标志物在HAP患者疾病监测和预测病情转归的价值。4.结果1)两组患者人口统计学资料比较最终符合入组标准260例HAP患者,其中初始治疗有效168例（64.61%）,初始治疗失败92例（35.38%）。两组患者中性别构成上无统计学意义（P=0.602）;治疗好转组中年龄≥65岁116例（69.05%）,失败组为73例（79.35%）,两者统计学无显著差异（P=0.075）。治疗失败组中更多患者存在有吸烟史（45.65%）,高于好转组（28.57%,P=0.006）;失败组中有80.43%的患者合并有2种以上的基础疾病（COPD、CHD、高血压、心功能不全、糖尿病、脑卒中、肝功能不全、慢性肾脏疾病等）,高于治疗好转组（41.07%,P＜0.01）。2)两组患者下呼吸道病原体分离情况比较两组患者在初始72h内均进行了下呼吸道病原学检测,总病原体检出率为37.31%（97/260）,治疗失败组中检出率55.4%（51/92）,治疗好转组检出率27.4%（46/168）;病原体共计检出134株,其中治疗失败组检出83株,治疗好转组检出51株。治疗好转组中患者G+菌检出占比4.17%（7/168）,低于失败组9.78%（9/92）,两组统计学无明显意义（P=0.071）;治疗好转组中患者G-菌检出占比25.00%（42/168）,显著低于治疗失败组70.65%（65/92）,两组间有显著差异（P＜0.01）。治疗好转组中下呼吸道病原体分离率更多表现为单一感染92.16%（47/168）,明显高于失败组59.78%（46/92,P＜0.01）。治疗失败组检获MDR患者为24例（24/92,26.09%）,显著高于治疗好转组 2.98%（5/168,P=0.009）。就分离病原体类别进行分析,治疗失败组中下呼吸道病原体检出依次为肺炎克雷伯杆菌（33/83,39.76%）、铜绿假单胞菌（13/83,15.66%）、鲍曼不动杆菌（11/83,13.25%）、大肠埃希菌（6/83,7.23%）。治疗好转组中下呼吸道病原体检出分别为肺炎克雷伯杆菌（16/51,31.37%）、铜绿假单胞菌（14/51,27.45%）、大肠埃希菌（7/51,13.73%）、金黄色葡萄球菌（4/51,7.84%）。3)两组患者初始使用抗生素情况比较260例患者中初始治疗单药抗菌治疗者134例,占51.54%。其中,治疗成功组中接受单药抗菌治疗114例（114/168,67.86%）,高于治疗失败组（20/92,21.74%）,两组患者相比有统计学意义（P＜0.01）。治疗成功组中联合使用抗生素为54例（54/168,32.14%）,低于在初始治疗失败组（72/92,78.26%,P＜0.01）。此外,在联合抗感染组中,治疗失败组中初始治疗含三代头孢菌素17例（10.12%）、含酶抑制剂19例（11.31%）、含碳青酶烯13例（7.74%）、经验性抗MRSA5例（2.98%）;治疗失败组中初始治疗含三代头孢菌素29例（31.52%）、含酶抑制剂22例（23.91%）、含碳青酶烯18例（19.57%）、初始经验性抗MRSA 16例（17.39%）,以上结果两组间比较统计学结果均无明显意义（P＞0.05）。4)两组患者疾病危重程度比较两组患者在入科诊断HAP时在疾病严重程度方面有显著差异,治疗失败组患者较治疗好转组有更多的患者SOFA评分≥2分（84.52%vs 95.65%,P=0.008）、CPIS评分≥5 分（79.76%vs 92.39%,P=0.007）和 APACHEⅡ评分≥20 分（13.10%vs 63.04%,P＜0.01）。和初始治疗成功组相比,初始治疗失败组更多的患者表现为氧合指数＜200（88.04%vs 27.38%,P＜0.01）、更多存在脓毒性休克（78.26%vs 20.02%,P=0.015）。5)两组患者生物标志物结果比较收集两组患者诊断HAP时HBP、PCT、IL-6、CRP检测结果,提示两组患者血浆HBP、PCT、IL-6、CRP含量均有统计学意义（P＜0.05）。6)危重症评分、生物标志物的ROC分析将生物标志物HBP、PCT、CRP、IL-6和SOFA评分、CPIS评分和APACHEⅡ评分联合进行ROC曲线分析。当HBP在cut-off值为61.69ng/ml,预测初治失败的敏感性为0.533,特异性为0.637,AUC值为0.586;PCT在cut-off值为2.1ng/ml,预测初治失败的敏感性为0.641,特异性为0.720,AUC值为0.664;CRP在cut-off值为47.05ug/ml,预测初治失败的敏感性为0.717,特异性为0.482,AUC值为0.626;IL-6在cut-off值为37.18pg/ml,预测初治失败的敏感性为0.609,特异性为0.589,AUC值为0.613。SOFA评分、CPIS评分和APACHEⅡ评分对预测HAP初治疗失败价值的 AUC 分别为 0.855（95%CI0.800-0.910）,0.715（95%CI 0.650-0.780）,0.883（95%CI0.844-0.922,P＜0.001）。曲线下面积最大的为 APACHE Ⅱ评分,其次为SOFA评分、CPIS评分。据此认为,在预测治疗疗效方面危重症评分总体优于生物标志物,且以APACHE Ⅱ评分预测价值最大。7)HAP初始治疗成功/失败单因素分析将HAP患者的人口学资料、病原学、疾病危重程度评分、生物标志物和其他临床资料进行危险因素的单因素分析,结果显示:有吸烟史（OR 2.100,95%CI 1.237-3.566）、基础疾病大于 2 种（OR 5.899,95%CI 3.238-10.746）、病原菌大于 2种（OR 28.852,95%CI 9.846-84.542）、下呼吸道 G-菌检出（OR 7.222,95%CI 4.090-12.753）、下呼吸道 MDR 检出（OR 11.506,95%CI 4.245-31.408）、APACHEⅡ评分≥20 分（OR 11.321,95%CI 6.111-20.973）、SOFA 评分≥2 分（OR 8.239,95%CI 1.909-35.560）、CPIS 评分≥5 分（OR 4.234,95%CI 2.085-8.967）。患者存在低氧血症:氧合指数＜200（OR 19.530,95%CI 9.551-39.935）、合并脓毒症（OR 13.680,95%CI 7.361-25.424）、HBP≥35ng/ml（OR 1.004,95%CI 1.001-1.008）、PCT≥1.18ng/ml（OR 1.017,95%CI 1.004-1.030）、IL-6＞38.25pg/ml（OR 1.000,95%CI 1.000-1.001）、CRP≥58.90mg/l（OR 1.007,95%CI 1.002-1.012）有统计学意义是 HAP初始治疗失败的风险因素。8)HAP初始治疗失败多因素分析将单因素Logistic回归分析有统计学差异的指标（有吸烟史、基础疾病大于2种、存在混合感染、合并G-菌、MDR、APACHE Ⅱ评分≥20分、SOFA评分≥2分、CPIS 评分≥5分、氧合指数＜200、合并脓毒症、HBP≥35ng/ml、PCT≥1.18ng/ml、IL-6≥38.25pg/ml、CRP≥58.90mg/l进行多因素Logistic回归分析。结果显示,有吸烟史（OR 3.994,95%CI 1.241-12.854）、基础疾病大于 2 种（OR 10.928,95%CI 3.162-37.771）、存在 MDR（OR 6.487,95%CI 1.008-41.745）、APACHEⅡ评分≥20分（OR 37.708,95%CI 8.362-170.034）、SOFA 评分≥2 分（OR 21.043,95%CI 1.309-338.271）、氧合指数＜200（OR 5.017,95%CI 1.602-15.714）、脓毒性休克（OR 41.177,95%CI 5.154-328.986）、IL-6≥38.25pg/ml（OR 1.001,95%CI 1.000-1.001）和 CRP≥58.90mg/1（OR 1.029,95%CI 1.015-1.042）是 HAP 初始治疗失败的独立风险因素。5.结论:1）HAP是呼吸系统重要的感染性疾病,初治后的疗效评价具有重要意义,需加强初期治疗质量控制。2)HAP初始治疗72小时失败的独立危险因素有:有吸烟史、基础疾病大于2种、存在MDR、APACHEII评分≥20分、SOFA评分≥2分、氧合指数＜200、脓毒性休克、IL-6≥38.25pg/ml 和 CRP≥58.90mg/l。3)就危重症评分和生物标志物相比,APACHEII评分、SOFA评分、CPIS评分比生物标志物HBP、PCT、CRP和IL-6在预测HAP初始治疗预后方面更有意义。