第一部分 中国碘适量地区妊娠妇女碘营养调查:横断面研究　　目的：　　碘为人体必需的微量元素，进入体内的碘主要被甲状腺摄取和浓集，是合成甲状腺激素的主要原料，而甲状腺激素对人体细胞的代谢，器官的发育尤其是对胎儿、婴幼儿大脑的生长发育至关重要。碘摄入量与甲状腺疾病的患病率显著相关。国际上多项研究表明，碘缺乏及碘过量均可以引起甲状腺疾病患病率升高。2007年WHO提出妊娠妇女推荐的碘摄入量下限(＞150μg/L)为标准，很多文献报告的妊娠妇女的碘缺乏的患病率高达50％以上，并且有文献报告即使轻度碘缺乏影响出生后代的智力发育。因此妊娠期碘营养状态受到甲状腺学界和围产医学学界的高度关注。　　中国在1970年前是处于碘缺乏营养状态，1996年开始施行“全民食盐加碘”政策，因碘过量补充在2002年将食盐碘含量进行了调整，并于2012年3月份我国全面修改了全民食盐加碘法规，再一次降低了食盐加碘的含量，因此中国经历了6年的碘过量和8年碘超足量时期。　　本研究组自2011年8月开始，在辽宁省三个碘适量地区妊娠＜8周妊娠妇女进行筛查，拟获得在食盐碘含量调整时第一批孕妇碘营养的基线资料，分析不同碘含量对孕妇甲状腺功能的影响，为妊娠期碘营养的补充提供循证医学证据。　　方法：　　一、研究对象　　2011年8月至2013年12月，中国医科大学内分泌研究所在辽宁省沈阳市、大连市、丹东市19家医院妇产科及妇幼保健院开展了妊娠期甲状腺疾病及碘营养的流行病学调查。目前共筛查妊娠早期妇女8598例。其中妊娠8周前孕妇8225例，拟妊娠妇女1542例（19-45岁），排除服用影响甲状腺功能药物，甲状腺疾病个人史和家族史后，共7828例孕妇以及1410例拟妊娠妇女进行了数据分析。　　筛查人群检测血清促甲状腺素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺球蛋白(Tg)、尿碘(UIC)、尿肌酐(Cr)，并进行了问卷调查，结果异常者需再次复查确定。所有血清指标的检测均采用电化学发光法，试剂盒从美国罗氏公司购入。尿碘的测定采用砷铈催化分光光度法（中华人民共和国卫生行业标准）。　　全部数据通过项目网站转成Excel表，应用SPSS17.0软件进行统计学分析。统计图的制作采用Stata12.0以及GraphPad5.0软件。对于正态分布的变量用(x)±s表示，组间比较应用t检验或方差分析。对于非正态分布指标用中位数表示。组间比较选用秩和检验。相关分析应用Spearman秩相关检验。计数资料的比较采用x2检验。采用有序logistic回归分析计算OR值及95％CI。多组间的两两比较，采用矫正P值，以P＜0.008为有统计学差异，其余均采用P＜0.05有统计学差异。　　结果：　　拟妊娠妇女尿碘中位数(MUI)为164.1μg/L，尿碘/肌酐(UI/Cr)中位数为151.3μg/g，两个值在拟妊娠妇女中的分布曲线几乎重合。妊娠＜8周妇女MUI为152.6μg/L，UI/Cr中位数为85μg/g，UI/Cr分布曲线明显向左偏移。当UI在140-220μg/L，UI/Cr在100-180μg/g时，高TSH血症和低T4血症的累积患病率最低。UI按照＜139，140-219，220-299，＞300μg/L分层，UI/Cr按照＜99，100-179，180-179，180-249，＞250μg/g分层，临床甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症患病率、TPOAb和TgAb阳性率在UI:140-219μg/L时最低，分别为0.73％，2.55％，1.08％，6.98％和10.30％;在UI/Cr分层中:UI/Cr在100-179μg/g时最低，分别为0.79％，2.64％，1.51％，7.55％和10.73％。当UI＞300μg/L，UI/Cr＞250μg/g，FT4显著下降，中位数分别为15.55和15.42pmol/L。UI＞300μg/L，亚临床甲减(OR=2.45，95％CI:1.69-3.55)、TPOAb(OR=1.51，95％CI:1.69-3.55)和TgAb(OR=1.41，95％CI:1.12-1.78)阳性风险增加。UI/Cr＞250μg/g，亚临床甲减(OR=2.48，95％CI:1.65-3.71)、TPOAb(OR=1.58，95％CI:1.18-2.11)和TgAb(OR=1.31，95％CI:1.01-1.70)阳性风险增加。妊娠早期UI/Cr与TSH显著正相关，R=0.15，与FT4呈显著负相关，R=-0.19，p＜0.001，UI与TSH，FT4无相关性。　　结论：　　1、获得碘充足地区孕早期妇女碘营养状态及甲状腺疾病患病率。　　2、在妊娠早期，尿碘与尿碘/肌酐比值两个指标不能互相替代。　　3、建议孕妇在妊娠早期，碘营养最佳参考范围UI:140-219μ g/L，UI/Cr:100-179μg/g。　　第二部分 妊娠及产后母体碘营养的动态变化　　目的：　　2007年，WHO技术顾问小组在第13届国际甲状腺大会上首次提出妊娠妇女碘营养状态的评估标准，将孕妇MUI在150-249μg/L设定为碘营养的最适量范围，MUI＜150μg/L为碘缺乏;MUI250-499μg/L为碘超足量;MUI≥500μg/L为碘过量。然而这项标准并没有明确是否在妊娠全程均适用。许多研究报告母体碘营养状况在妊娠早、中、晚期并不一致。中国是碘充足地区，本研究组前期研究结果发现，按照WHO诊断标准，妊娠中晚期MUI＜150μg/L的患病率超过50％，根据目前的研究报道，这些妇女的儿童后代智力将面临危险。　　本研究拟对碘充足地区143例妊娠妇女的尿碘序列研究，探讨妊娠期及产后期母体碘营养的动态变化，同时评估碘营养指标UIC，UI/Cr, Tg，血清碘(SI)评价妊娠期碘营养的合理性。　　方法：　　2011年8月至2013年6月，中国医科大学内分泌研究所在辽宁省在丹东市第一医院筛查827名拟妊娠妇女，222例妊娠妇女和60名学龄儿童，成人留取8:00-10:00血液标本，并留取空腹第二次晨尿，儿童仅留取尿液标本。排除临床/亚临床甲状腺功能亢进症，临床/亚临床甲状腺功能减退症，TPOAb，TgAb阳性，铁缺乏患者后，拟妊娠妇女共计600名纳入分析，167名妊娠妇女进入队列研究，排除了妊娠期流产，失访＞3次的孕妇，最终纳入的队列样本量为143例，分别在妊娠8周，12周，16周，20周，28周，36周，产后3个月，产后6个月进行随访。　　筛查人群及随访人群在基线及各个随访时点均检测血清促甲状腺素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺球蛋白(Tg)、尿碘(UIC）、尿肌酐(Cr)，并于妊娠8周，20周，36周，产后6个月测定血清无机碘，结果异常者需再次复查确定。所有甲状腺功能指标的检测均采用电化学发光法，试剂盒从美国罗氏公司购入。尿碘的测定采用砷铈催化分光光度法（中华人民共和国卫生行业标准）。血清无机碘测定采用电感耦合等离子体质谱(ICP-MS)方法进行测定。　　全部数据输入Excel表，应用SPSS17.0软件进行统计学分析，GraphPad Prism5.0进行图形绘制。对于正态分布的变量用(x)±s表示，组间比较应用t检验或方差分析。对于非正态分布指标用中位数表示。组间比较选用秩和检验。建立ROC曲线，应用ROC曲线下面积比较试验评价指标。多组间的两两比较，采用矫正P值，以P＜0.001为有统计学差异，其余均采用P＜0.05有统计学差异。　　结果：　　队列人群MUI在妊娠8周时最高，随着妊娠周数增加而逐渐下降，从183.6μg/L(妊娠8周)下降到104.2μg/L（妊娠36周），并且持续到产后3个月(MUI=95.3μg/L)。血清无机碘在妊娠和产后期的变化(SI)与UI/Cr的变化是一致的，在妊娠8周最低63.53μg/g（UI/Cr:105.2μ g/g），20周时显著上升至106.53μ g/g(UI/Cr:159.4μg/g)，36时下降至84.67μg/g（UI/Cr:136.3μg/g），产后6个月下降至73.45μg/g（UI/Cr:110.3μg/g）。应用24小时尿碘排泄量(UIE)作为金标准，建立UI，UI/Cr，Tg，SI的ROC曲线，曲线下面积:对碘缺乏的诊断:UI/Cr为0.92(95％CI0.85-0.98)，SI为0.78(95％ CI0.68-0.88);诊断碘过量:SI为0.82(95％ CI0.71-0.93)，UI/Cr为0.75(95％ CI0.62-0.87)。以上曲线下面积均有显著统计学意义(P＜0.001)。对于UI作为检验指标，ROC曲线下面积为分别为0.61(P=0.11)和0.65(P=0.08)，TG分别为0.54(P=0.53)和0.53(P=0.74)。　　结论：　　1、应用UIC不能客观反映中国妊娠妇女碘营养状态，造成了妊娠妇女中晚期碘缺乏患病率增高的假象。　　2、UI/Cr能更好的反映24小时尿碘分泌及循环中碘营养状态，是妊娠及产后期评价母体碘营养状态的合理指标。　　第三部分 妊娠期及产后母体碘营养对后代智力发育的影响　　目的：　　人类脑发育的两个关键时期为胎儿期和出生后两年内。研究证明，胎儿期的脑发育依赖母体和胎儿两方面的正常甲状腺功能，妊娠期间母亲的甲状腺激素可以通过胎盘进入胎儿体内，妊娠12周以前，胎儿甲状腺尚无功能，主要由母亲提供甲状腺激素，以后随着胎儿自身的甲状腺功能逐渐完善，母体提供的甲状腺激素逐渐减少，但胎儿合成甲状腺素所需要的碘元素必须由母亲供给，因此，妊娠期母亲碘营养水平对胎儿自身甲状腺激素合成至关重要，尤其在妊娠中晚期。人类出生后脑发育的关键期是在出生后2-3年之内，但生后半年之内是大脑发育最重要、生长最迅速的时期。出生后的生长发育尤其脑发育所需要的甲状腺激素只能由婴幼儿自己的甲状腺合成和分泌，但对于母乳喂养的婴幼儿来说，其合成甲状腺激素所必须的碘元素只能由母乳提供。已有研究证明，为保证婴幼儿的正常发育，每天大约需要乳汁500-800ml，乳汁中碘浓度应维持在100-200ug/L才能保证婴幼儿对碘的需求量。　　本研究组拟从孕妇不同时期的碘营养水平，胎盘和脐带血碘营养水平，乳汁碘营养水平来分析对其后代儿童1岁时的智力发育及运动发育的影响，为妊娠期和哺乳期碘营养的合理范围提供参考依据。　　方法：　　一、研究对象　　2011年8月至2013年12月，中国医科大学内分泌研究所在辽宁省沈阳市、大连市、丹东市19家医院妇产科及妇幼保健院开展了妊娠期甲状腺疾病及碘营养的的流行病学调查，筛查妊娠＜8周孕妇，排除临床/亚临床甲状腺功能亢进症，临床/亚临床甲状腺功能减退症，甲状腺自身抗体阳性后，形成两部分队列研究，一部分为丹东队列143人分别在妊娠8周，12周，16周，20周，28周，36周，产后3个月，产后6个月进行随访。分别留取了每一随访时点母亲的血清和尿液，并留取胎盘组织，脐带血，产后1个月、3个月、6个月的乳汁。儿童留取新生儿足跟血，并应用贝利法测定儿童1岁时的智力发育评分和运动发育评分。另一部分535例孕妇根据妊娠8周时筛查的碘营养水平分为低碘干预组，低碘组，碘适量组和高碘组。在妊娠20周，30周进行随访。母亲留有学清和尿液，儿童测定一岁时智力发育评分和运动发育评分。　　筛查及随访人群检测血清TSH、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺球蛋白(Tg)、尿碘(UIC)、尿肌酐(Cr)，并进行了问卷调查，结果异常者需再次复查确定。所有血清指标的检测均采电化学发光法，试剂盒从美国罗氏公司购入。尿碘的测定采用砷铈催化分光光度法（中华人民共和国卫生行业标准）。胎盘和乳汁均应用(ICP-MS)的方法测定碘元素含量。　　低碘干预组给予含有150微克/片碘的29多元维生素（善存，美国惠氏公司）进行干预治疗，每天一片，从妊娠8周开始服用。　　全部数据通过项目网站转成Excel表，应用SPSS17.0软件进行统计学分析。对于正态分布的变量用(x)±s表示，组间比较应用t检验或方差分析。对于非正态分布指标用中位数表示。组间比较选用秩和检验。相关分析应用Spearman秩相关检验。以P＜0.05为有统计学差异。　　结果：　　T1期UI按照＜139，140-219，220-299，＞300μg/L分层，UI/Cr按照＜99，100-179，180-249，＞250μg/g分层，T1期TSH随着UI增高而逐渐增高，当UI＞300μg/g时，T1期TSH显著升高（中位数:1.81mIU/L，趋势P值=0.001），FT4逐渐下降，趋势P值=0.056。T1期TSH随UI/Cr升高呈显著升高，FT4逐渐下降，趋势P值均＜0.001。T2期，T3期，TSH和FT4各组间均无统计学差异。按照妊娠三期碘营养均保持在碘缺乏，碘适量和碘过量状态，按照UI/Cr划分碘过量组FT4在T1期为15.19pmol/L，T2期为11.05pmol/L，T3期为10.24 pmol/L，显著低于碘缺乏组及碘适量组，TSH在T2期为1.13mIU/L，T3期为1.19 mIU/L，显著低于碘缺乏组及碘适量组。碘缺乏组出现T3期TSH，FT4均升高。按照UI划分过量组FT4在T1期为15.06pmol/L，T2期为11.22pmmol/L，T3期为9.51 pmmol/L，显著低于碘缺乏组及碘适量组，TSH无显著差异。在碘缺乏及碘适量组，TSH及FT4均无显著差异。　　根据PDI及MDI四分位点进行分层，PDI分数最低组，乳汁碘含量(2.27 vs4.40mg/g，P＜0.001)，新生儿体重（3.3±0.48 vs3.7±0.40 kg）显著低于高分组。脐带血TSH，孕36周FT4，UI，UI/Cr,孕28周UI，UI/Cr显著高于高分组，P＜0.001。MDI分数最低组，乳汁碘含量显著低于高分组(1.79 vs4.01，P＜0.001)。脐带血TSH，孕28周TT4显著高于高分组，P＜0.001。低碘组干预组T2期，T3期UI、UI/Cr, FT4，显著高于低碘对照组，PDI(120 vs119.3)，MDI(119.5 vs116.3)无明显差异。低碘干预组MDI评分显著高于碘过量组(119.5 vs109.4)。低碘对照组与碘适量组PDI(119.3 vs120.7)与MDI(116.3 vs113)评分无显著差异。妊娠晚期碘过量组PDI显著低于碘适量组和低碘组(110.1 vs119.8，122.7)。　　结论：　　1、妊娠早期碘营养状态仅影响妊娠早期甲状腺功能。　　2、妊娠期碘营养状态主要影响FT4水平，对于妊娠期全程碘缺乏的患者对甲状腺功能无明显影响，对于全程碘过量孕妇会引起FT4下降。　　3、妊娠中晚期碘缺乏不会影响后代智力发育水平，碘过量会引起儿童1随时智力发育评分下降平均9分。　　4、后代儿童1岁时智力发育评分受到母亲乳汁碘含量，脐带血TSH，晚期FT4水平，及中晚期的碘营养。运动发育评分与母亲乳汁碘含量，脐带血TSH，新生儿体重有相关性。