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第一部分胸腔镜下行肺叶切除的非小细胞肺癌患者中N2淋巴结转移的危险因素分析[目的]通过对非小细胞肺癌合并N2淋巴结转移患者资料进行分析,得出其危险因素。[方法]回顾性分析2012年1月至2016年12月在上海胸科医院胸外科施行了胸腔镜下肺叶切除合并淋巴结清扫或采样患者。所有患者的临床资料和围手术期数据纳入研究并进行统计分析。[结果]共有773患者纳入本研究,所有患者均施行了胸腔镜下肺叶切除合并淋巴结清扫或采样。其中合并N2淋巴结转移患者共101例,非N2淋巴结转移患者患者672例。N2组中患者男性比例更高,病灶位于左侧的比例更高,T分期更高,淋巴结清扫的比例更多。多因素分析显示,肿瘤T分级和是否淋巴结清扫是所有肺癌合并N2淋巴结转移的独立危险因素,而肿瘤T分期、组织学亚型和淋巴结清扫范围与肺腺癌N2淋巴结转移的独立危险因素。[结论]1.通过对肺癌患者进行淋巴结清扫,可以提高N2淋巴结转移的检出率。2.肿瘤T分期、组织学亚型和淋巴结清扫范围与肺腺癌N2淋巴结转移的独立危险因素。对于T分期高于T1的,伴有高侵袭性细胞亚型的非小细胞肺癌患者,均建议行淋巴结清扫。第二部分胸腔镜下淋巴结清扫与采样的比较[目的]通过对胸腔镜下施行肺叶切除术合并淋巴结清扫或采样的患者进行比较,分析胸腔镜下淋巴结清扫是否安全可行。[方法]回顾性收集2012年1月至2016年12月在上海胸科医院胸外科开展的胸腔镜下肺叶切除合并淋巴结清扫或采样所有患者资料。收集的临床资料包括:性别、年龄、合并症、位置、T分期、N分期、病理分型以及细胞亚型。比较的指标有:手术时间、出血量、术后引流量、术后住院天数、切除的淋巴结个数和站数、术后并发症。所有患者的临床资料和围手术期数据纳入研究并进行统计分析。[结果]共有773患者纳入本研究,其中494例患者施行了胸腔镜下肺叶切除合并淋巴结清扫,279例患者均施行了胸腔镜下肺叶切除合并淋巴结采样。其中淋巴结清扫组中男性患者比例更高,T分期及N分期更高。通过倾向性评分匹配(PSM),两者之间在性别、年龄、合并症、肿瘤位置、T分期方面均无统计学差异。与淋巴结采样相比,淋巴结清扫组手术时间更长(128分钟vs.114分钟,p<0.001),术后引流量更多(920 ml vs.720 ml,p<0.001),术后住院天数更长(6 days vs.4 days,p<0.001),切除的淋巴结站数更多(11.17 vs.8.50,p<0.001),切除的淋巴结个数更多(6.12 vs.5.17,p<0.001)。但两者在手术并发症方面比较无统计学差异。[结论]1.与胸腔镜下淋巴结采样相比,胸腔镜下淋巴结清扫手术时间更长,术后引流量更多,住院天数更长,但均在可接受范围内。2.与胸腔镜下淋巴结采样相比,胸腔镜下淋巴结清扫并不明显增加术后并发症。胸腔镜下淋巴结清扫安全,可行。第三部分胸腔镜肺叶切除术后膈神经损伤的影像学标准制定[目的]通过分析膈神经切除患者术前及术后影像学资料,制定胸腔镜下肺叶切除术后膈神经损伤的影像学标准。[方法]回顾性收集2012年1月至2016年12月在上海胸科医院胸外科施行手术的胸腺肿瘤切除术合并膈神经切除的患者资料。患者术前及术后6个月的胸片资料均完整收集。胸片中胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离仔细记录下来。我们制定一个公式来判断膈肌上抬程度:(术前胸片中胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离-术后6月胸片中胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离)/术前胸片中胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离×100%。该结果(均数+标准差)作为标准用语诊断胸腔镜下肺叶切除术后患者膈神经是否抬高。[结果]22例合并膈神经切除的进展期胸腺瘤患者纳入研究,通过比较术前术后胸片,得出膈神经切除后术后胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离上抬的比例是24.2 6.2%。考虑到肺叶切除术后本身会因为肺叶切除导致膈肌部分上抬,因此该标准上限30%(均数+标准差)作为肺叶切除术后膈神经是否损伤的标准。[结论]1.我们发现了一种简单方便的方法检查肺叶切除患者是否合并膈神经损伤的方法。2.根据我们的研究结果,我们认为:施行过肺叶切除患者,术后6月胸片提示术后胸片中胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离较术前胸片中胸廓的顶点与膈肌的顶点之间的距离上抬超过30%时,可以初步认定合并膈神经损伤。第四部分胸腔镜下肺叶切除患者出现膈神经损伤的比例和影响[目的]肺癌手术中的不经意的膈神经损伤的相关研究文献较少。此研究的目的是评估肺癌手术中不经意的膈神经损伤的比例及影响。[方法]回顾性分析2012年1月至2016年12月在上海胸科医院胸外科施行肺叶切除合并淋巴结清扫或采样且完整拥有术前及术后6月胸片的肺癌患者资料。应用我们之前设定的膈神经损伤标准判断患者有无膈神经损伤。比较膈神经损伤或者与未损伤患者之间的基本资料和术后肺功能下降程度的差别。[结果]共753例施行了肺叶切除合并淋巴结清扫或采样且完整拥有术前及术后6月胸片的所有肺癌患者纳入研究。根据我们之前制定的标准,56例患者诊断有膈神经损伤。相比于肺下叶切除,膈神经损伤较常见于肺上叶切除(9%vs 5.5%,p=0.073),但无统计学差异。尽管两者在术后并发症及住院天数方面没有明显差别,膈神经损伤组术后6月的FEV1(36.1±19.5%vs 19.5%±16,7%,p<0.001),,FVC(35.3%±19.1%vs 17.4%±14.6%,p<0.001),DLCO(22.5%±9.7%vs 14.9%±12.1%,p<0.001)下降比例均明显高于未损伤组。[结论]1.胸腔镜下肺叶切除术中不经意的膈神经损伤比例达到7.4%,明显被低估了。2.膈神经损伤常伴随着明显的肺功能下降,临床中需要提高警惕并小心预防。