1研究目的　　 类风湿关节炎(RA)是一种常见的致残性高的风湿免疫病,以缓慢进展、逐渐加重的多关节病变为主要表现。RA发病早期以关节晨僵、肿胀、疼痛为主,如不合理治疗,可较快出现关节畸形,最终导致关节功能丧失。尤其在RA活动期,滑膜炎症活跃,关节软骨、软骨下骨破坏加速,因此应得到积极控制。　　 2文献研究　　 2.1积极有效地控制RA活动期是解除患者痛苦,改善生活质量,阻止病情进展的关键。目前,RA活动期热毒湿瘀互阻的关键病机已被越来越多的学者所认识,以清热解毒为主的治疗方法在临床广泛应用,疗效肯定。初步研究显示该法可以抗感染、抗炎镇痛、调节人体免疫功能。　　 2.2目前,清热解毒法治疗RA活动期的临床研究已从治疗前后自身对照方案逐步发展到随机对照的试验方案,是研究方法的进步。但是对照组的设置多选择具有相似疗效的中成药,或NSAID药物,缺乏以经典改善病情抗风湿药(DMARDs)作为参照物的对比性研究和评价。　　 3临床研究　　 3.1研究对象　　 研究对象共60例,均来自中国中医科学院西苑医院门诊及病房。纳入病例均符合1987年美国风湿病学会(ACR)RA分类标准、欧洲风湿病防治联合会(EULAR)RA活动期诊断标准及中医“湿热毒痹证”的诊断标准。将全部病例随机分为两组:观察组30例,对照组30例。　　 3.2观察内容　　 记录治疗前后中医证候及西医疾病改善情况,包括中医症状体征及证候积分,主要临床症状体征、理化检查及DAS28积分,分析有效率、起效时间及安全性。　　 3.3试验方法　　 3.3.1治疗方法　　 (1)治疗组:四妙消痹汤治疗。　　 四妙消痹汤:金银花30克、当归20克、玄参20克、生甘草10克、白花蛇舌草30克、山慈姑9克、豨莶草30克、虎杖15克、土茯苓20克、白芍30克、威灵仙20克、萆薢20克。　　 加减:湿重者加汉防己20克,阴虚者加生地黄20克,关节疼痛明显者加蜈蚣2条,脾胃虚弱者加白术10克。　　 用法:水煎服,每日一剂,一日2次,连续用药。　　 (2)对照组:甲氨蝶呤10mg/次,1次/周,口服。　　 (3)疗程:治疗组和对照组疗程均为12周。　　 3.3.2观察指标　　 (1)疗效性指标:　　 ①中医症状体征及证候积分:关节疼痛,关节肿胀,关节压痛,关节屈伸不利,关节发热,关节发红,晨僵,发热,口渴,汗出,面色红赤,咽痛,大便干,小便黄,舌红,苔黄,苔腻,脉数。　　 ②主要临床症状体征、理化检查及DAS28积分:关节压痛数,关节肿胀数,双手平均握力,关节功能分级,15米步行时间,晨僵时间,关节疼痛VAS评分,患者总体健康评估VAS评分；血沉(ESR)、类风湿因子(RF),C反应蛋白(CRP)。　　 4研究结果　　 4.1两组基线比较　　 两组患者在性别、年龄、体重、病程、关节功能分级、X线分期、服药情况以及治疗前病情活动度、主要临床症状体征和理化指标等方面比较,无显著性差异,p>0.05,具有可比性　　 4.2中医证候疗效比较　　 (1)总有效率:治疗组为93.3％,对照组为70.0％,差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组疗效优于对照组。(2)愈显率:治疗组为43.3％,对照组为16.7％,差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组疗效优于对照组。(3)有效率(按无效、有效、显效、临床痊愈):治疗组为6.7％、50.0％、33.3％、10.0％,对照组为30.0％、53.3％、13.3％、3.3％,差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组疗效优于对照组。　　 4.3中医证候积分比较　　 治疗组和对照组中医证候积分均较治疗前时积分减少,且具有统计学意义,p<0.05。两组治疗前后差值比较,差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组差值大于对照组。　　 4.4中医症状、体征比较　　 治疗组和对照组18项中医症状、体征得分均较治疗前减低。两组关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、关节屈伸不利、关节发热、口渴、汗出、面色红赤、大便干、小便黄、舌红、苔黄、苔腻治疗前后得分变化情况(均为减分)比较,差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组减分大于对照组；两组关节发红、晨僵、发热、咽痛、脉数治疗前后得分变化情况(均为减分)比较,差别不具有统计学意义,p>0.05,治疗组与对照组相当。　　 4.5疾病疗效比较　　 (1)总有效率:治疗组为83.3％,对照组为66.7％,两组疗效的差别不具有统计学意义,p>0.05,治疗组与对照组疗效相当。(2)显效率:治疗组为30％,对照组为6.7％,两组疗效的差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组疗效优于对照组。(3)有效率(按无效、有效、显效):治疗组为16.7％、53.3％、30.0％,对照组为33.3％、60.0％、6.7％,两组疗效的差别具有统计学意义,p<0.05,治疗组疗效优于对照组。　　 5讨论　　 5.1现代医学对RA活动期的认识　　 类风湿关节炎(RA)是一种常见的致残性的风湿免疫病。RA活动期除了关节及全身症状明显,影响患者生活质量之外,关节软骨、软骨下骨和关节囊破坏加重,关节畸形和功能丧失加速。因此,积极控制RA活动期病情,降低其活动度,并使其尽快进入缓解期,对于解除患者痛苦,改善生活质量,尤其是阻止软骨及骨破坏、保持和恢复关节功能、改善自然病程十分关键。然而,目前现代医学对RA活动期的治疗存在疗程长,副作用多,费用高等不足,患者依从性差,常因各种情况而停药,不利于RA病情长期稳定的控制。　　 5.2祖国医学对RA活动期的认识　　 5.2.1病因病机　　 类风湿关节炎(RA)以其关节疼痛、酸楚、肿胀、重着、屈伸不利、变形等表现,属于中医“痹证”范畴。痹之成因,历代医家多遵《素问·痹论》“风寒湿三因致痹”说。但RA活动期关节症状、全身症状及舌脉多呈明显的湿热征象,显然与“风寒湿痹”不同,而属于“湿热痹”范畴。　　 再者,RA活动期病势急、病情重,具有发作上的暴戾性；在治疗上常较为棘手,具有治疗上的顽固性；较快深入骨骱,侵蚀骨质而致关节畸形,具有进展上的侵蚀性。故RA活动期亦与一般湿热痹有所不同,其病因病机、临床特点已经超出了一般湿热邪气致痹的范畴,而具有毒邪的致病特点,实属湿热毒邪为患。　　 因此我们认为此病多为阳盛体质复感外邪,正邪交争,经络阻隔,气血凝滞,热盛成毒,湿郁化浊,二邪交结,窜入经络,舍于关节,灼伤血脉,故有此症。湿热毒痹是RA活动期的病机关键。　　 5.2.2治则治法　　 RA活动期应以“急则治标”为治疗原则,结合本病湿热毒痹的病机特点,治法选用清热解毒,利湿通痹,辅以柔筋利节、活血止痛,并根据阴虚、脾虚等兼夹随证加减,固护正气。　　 5.2.3方药分析　　 四妙消痹汤由四妙勇安汤加味而成。四妙勇安汤是清热解毒,活血养血,通络止痛之方剂,主治火毒内阻,血行不畅,瘀阻经脉之证。方中金银花清热解毒、祛风通络,既治其内邪引起的红、肿、热、痛,又散其外感毒热之邪引起的毒热痹痛,为主药；辅以当归活血养血,行血气之凝滞,祛瘀而生新；玄参清热滋阴,泻火解毒,软坚散结,助金银花以解热毒,合当归以和营血；甘草生用,取其泻火解毒之作用为佐使,配金银花以增强清热解毒之功。药仅四味,量大力专,共奏清热解毒,活血止痛之功。　　 诸药合用,共奏清热解毒、利湿通痹、柔筋利节、活血止痛之功。　　 5.2.4疗效评价　　 (1)中医证候疗效评价:结果4.2、4.3、4.4说明清热解毒法(四妙消痹汤)治疗RA活动期在中医证候疗效方面较甲氨蝶呤有明显的优势。(2)疾病疗效评价:结果4.5、4.6、4.7、4.8说明清热解毒法(四妙消痹汤)治疗RA活动期在疾病疗效方面较甲氨蝶呤有明显的优势。　　 5.2.7疗效机理　　 (1)中医疗效机理　　 中医理论认为,“有诸内,形诸外”。RA活动期以湿热毒痹为关键病机,表现出相关的症状、体征。而四妙消痹汤全方功能清热解毒、利湿通痹、柔筋利节、活血止痛,驱除体内湿热毒邪,并清除流驻经络关节的浊、瘀等病理产物,故可在RA活动期的治疗中取得满意的疗效。　　 (2)现代药理学机理　　 文献研究表明,金银花、玄参、土茯苓、白芍、白花蛇舌草、甘草等药物具有一定的抗感染、抗炎、镇痛、免疫调节的功能。因此分析四妙消痹汤全方可能具有抗感染、抗炎、镇痛、免疫调节的功能,通过多靶位,多环节的作用,控制RA活动程度,达到缓解症状,控制病情的目的。　　 6.结论　　 6.1本研究共观察60例RA活动期患者,严格按照纳入标准分为观察组与对照组,对治疗效果予以探讨。临床研究表明,组内比较两组均可以有效的改善患者的关节症状及功能,实验室检查有一定改善；组间比较治疗组在改善临床症状、体征等方面较对照组有一定优势,且起效早,无显著毒副作用。　　 6.2结合RA活动期病理特点,对其病因、病机、治则治法、方药等方面进行了系统探讨,认为湿热毒痹是活动期RA的病机关键。　　 6.3结合文献研究认为,中医理论上清热解毒、利湿通痹、柔筋利节、活血止痛,现代药理上发挥抗感染、抗炎镇痛、免疫调节功能,可能是清热解毒法(四妙消痹汤)治疗RA活动期取效的主要机制。