背景与目的右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）属于咪唑类的衍生物，是美托咪定的右旋异构体，一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑、催眠、遗忘和交感神经抑制等作用；最新的研究表明，右美托咪定还有一定的抗炎、抗应激等作用。右美托咪定能够维持血流动力学稳定，对呼吸无抑制作用，对心、脑、肾等器官功能能产生一定的保护作用[1、2]。自1999年被美国食品药品管理局(Food and Drug Administration， FDA)批准用于成人重症监护病房(ICU)机械通气患者短期镇静以来，右美托咪定因其独特的药理学特性，在国内、外已被广泛应用。目前，国内、外多项研究[3、4、5、6、7]表明，右美托咪定具有抑制应激反应、维持血流动力学稳定、抑制拔管刺激、减少术后躁动等作用；且右美托咪定有保持颅内稳态平衡、易唤醒、甚至能在手术室允许神经功能评定、减少颅内血流(维持氧供需平衡)和脑保护功能；这对神经外科患者来说是非常有利的，因此其在神经外科手术患者中已被广泛应用。近期，有研究表明：对试验用犬予以右美托咪定镇静，右美托咪定能显著升高血糖，抑制胰岛素的释放，增加血浆乳酸浓度，降低血浆皮质醇浓度[8、9、10]。右美托咪定的这些作用对神经外科手术患者来说是不利的：高血糖会导致血浆渗透压改变，从而影响组织细胞的形态和功能，并且通过抑制免疫、上调促炎因子、损害线粒体功能和增加氧自由基的生成而损害机体组织器官。围术期高血糖可引起大多数类型的脑缺血程度恶化，并且已经证实右美托咪定对心血管内皮细胞有一定的损伤作用。乳酸是糖酵解的代谢产物之一，一直被认为是中枢神经系统缺血、缺氧或损伤的标志物，临床上乳酸检测的主要功能是判断缺血细胞的死亡程度。皮质醇是一种类固醇激素，是应激反应的标志性产物之一，具有调节机体内环境的重要作用[11]。神经外科手术患者，由于其操作的精细度要求，常需要较深的麻醉深度。麻醉过深或麻醉过浅对患者来说都是不利的。随着临床上新的肌松药和新的镇静、镇痛药的联合应用，全身麻醉的麻醉深度、意识状态常常会被掩盖或难以识别，因此，控制并判断相对合适的麻醉深度已成为亟待解决的临床问题。NT指数（Narcotrend Index）是一种新的潜力巨大的麻醉深度监测方法。由于其电极安放位置没有特殊要求，且能够实时监测，决定了其能在神经外科患者中使用。目前，有关右美托咪定对血糖、胰岛素、皮质醇、乳酸影响的研究为数不多，且国内外的研究结果不尽相同。本研究就两种剂量右美托咪定对神经外科患者术中血糖、胰岛素、皮质醇、乳酸的影响进行探讨，来为临床上合理用药提供依据。材料与方法纳入择期全麻下行听神经瘤切除的患者60例，年龄20～60岁， ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重50～80kg，采用随机数字表法，将其随机分为3组： C组（对照组）、D1组（Dex0.3μg/kg/h组）、D2组（Dex0.5μg/kg/h组），每组20例。麻醉诱导：D1组麻醉诱导前10分钟用微量泵持续静脉泵入盐酸右美托咪定0.3μg/kg，之后以0.3μg/kg/h的速度泵注；D2组麻醉诱导前10分钟微量泵持续静脉泵入盐酸右美托咪定0.5μg/kg，之后以0.5μg/kg/h的速度泵注； N组则泵入等量生理盐水。泵注完毕后开启丙泊酚TCI输注泵，按照序贯法进行血浆靶控输注。三组患者NT指数降至35%左右后，静脉注射芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg，手动通气至当肌肉完全松弛，用普通直接喉镜行气管插管。麻醉维持：丙泊酚TCI+瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)，监测并维持NT指数在30-40%，术中间断静脉注射顺式阿曲库铵0.07mg/kg，所有患者均术后常规镇痛。观察并记录患者入室时（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）、气管插管后3分钟（T3）、手术开始1小时（T4）、手术开始2小时时（T5）、术毕（T6）等7个时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、Narcotrend Index(NT指数)、及呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)；并记录患者意识消失时的丙泊酚靶浓度。各组患者于上述7个时间点测定动脉血气，检测乳酸、血糖含量，并于上述7个时间点分别抽取中心静脉血3ml，注入抗凝管中，在4℃、3000r/min条件下离心15分钟，留取上清液于EP管，并于—80℃超低温冰箱中保存待用。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆胰岛素（Ins）、皮质醇（Cor）的浓度。运用SPSS17.0软件进行统计学分析，所有定量资料均以均数±标准差（x±s）表示，定量资料的分析采用t检验或校正的t检验、卡方检验，多组定量资料的比较采用单因素方差分析、重复测量。检验水准：α=0.05。结果1．三组患者一般情况比较。三组患者年龄、体重、性别构成比及手术时间的组间比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。2．三组各个时间点NT指数的比较。与C组相比，D1、D2组在T2时间点（插管后即刻）均明显较低，且差异有统计学意义（p＜0.05）。3．三组患者丙泊酚靶浓度的比较。与C组相比，D1组和D2组患者NT指数降至35%左右时丙泊酚的血浆靶浓度均较低，且差异有统计学意义（p＜0.05）；D2组患者低于D1组患者（p＜0.05）。4．三组患者术中生命体征的比较。组内比较：与T0时间相比，C组和D1组T1、T4、T5时间MAP、SBP、DBP、HR均降低,且差异有统计学意义(p＜0.05)，D2组在T1、T3、T4、T5时间MAP、SBP、DBP、HR均降低，且差异有统计学意义(p＜0.05)，C组T2时间SBP升高，且差异有统计学意义（p＜0.05）；三组各时间点时间SpO2则差异无统计学意义（p＞0.05）。组间比较：三组之间基础MAP、SBP、DBP、HR、SpO2的差异无统计学意义（p＞0.05）；D1、D2组在T2、T3时间MAP、SBP、DBP、HR较C组低，且差异有统计学意义(p＜0.05)。5．三组患者血糖、胰岛素、皮质醇、乳酸的比较。C组、D1、D2组血糖、胰岛素、皮质醇、乳酸在各时间点组间、组内比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。结论1．右美托咪定能够减少诱导时丙泊酚的血浆靶浓度，与右美托咪定剂量有相关性。2．右美托咪定能一定程度的抑制应激反应，能维持患者术中NT指数和血流动力学的稳定。3．右美托咪定不减少胰岛素释放量，不增加术中血糖浓度，对皮质醇、乳酸无明显影响。