研究背景严重烧伤早期缺血缺氧是导致内脏继发性损伤和死亡的关键因素，休克是烧伤早期缺血缺氧最重要的原因。一般认为，休克的发生与血容量、心脏泵功能和血管张力(反应性)等三个主要因素密切相关，但对烧伤休克发生的认识并非如此。既往认为，烧伤休克血容量降低主要因毛细血管通透性增加，使血管内血浆样体液渗出，导致有效循环血容量减少所致，但目前还没有找到降低毛细血管通透性的有效措施，在治疗上主要采取补液替代治疗(容量补充)；在严重休克情况下或休克的后期，可出现血管反应性低下，使血管床扩张，导致有效循环血容量进一步减少。治疗上采用血管活性药物；而对于休克发生的另一重要因素——心脏泵功能，传统观点认为，心脏不出现结构损伤及器质性功能障碍，不参与早期休克的发生。但大量临床现象提示，在许多严重烧伤，即使伤后及时给予补液治疗，休克也很难纠正，且心肌损害指标早期迅速显著升高，心功能指标降低。表明严重烧伤后在有效循环血容量显著下降之前，心肌即发生了缺血缺氧损害和功能减退。由于心脏是循环的动力器官，严重烧伤后即早(在因毛细血管通透性增加导致有效循环血容量显著减少之前)出现的心肌损害及心泵功能减弱，可诱发或加重休克，成为烧伤早期缺血缺氧的重要启动因素之一，由此提出了烧伤早期组织器官缺血缺氧损害的“休克心”假说。因此，烧伤休克的发生除与血容量减少有关外，还与早期心肌损害引起的循环泵功能减弱有关。有效防治烧伤早期心肌损害和功能减退，是防治烧伤休克的重要环节。基于这些研究发现，提出了“容量补充+动力扶持”的烧伤休克复苏新方案。近年来研究表明，严重烧伤早期应用小剂量依那普利拉注射液可改善烧伤早期心肌局部血流量，减轻心肌损害，又不会对循环血压造成明显影响；果糖二磷酸钠注射液可以调节心肌细胞的钙代谢紊乱,下调Fas基因的蛋白表达，从而抑制心肌细胞凋亡减轻心肌损害；前列地尔注射液可增强心肌SOD活性减少MDA生成，也可改善冠脉循环，减轻心肌损害。因此我们采用上述药物进行“动力扶持”。本课题采取临床前瞻性随机对照研究(RCT)方法，针对立即复苏和延迟复苏两种情形，通过设计不同“容量补充+动力扶持”复苏方案，检测相关指标，在总结分析复苏效果及安全性的基础上，进而提出“容量补充+动力扶持”的烧伤休克复苏新方案，为烧伤临床休克治疗和提高严重大面积烧伤治愈率奠定基础。试验方法一、试验材料及主要仪器设备1．主要药品及试剂：果糖二磷酸钠注射液(山东鲁抗辰欣药业有限公司提供)，批准文号：国药准字H20056909，规格100ml:10g。前列地尔注射液(西安力邦制药有限公司提供)，批准文号：国药准字H20103100，规格2ml:10ug。依那普利拉注射液(常州制药厂有限公司提供)，批准文号：国药准字H20010498，规格1ml:1.25mg (以C18H24N205计)。谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)检测试剂盒(日本Olympus公司提供)，肌酸激酶(CK)检测试剂盒(北京莱帮生物技术有限公司提供)，血尿素(BUN)检测试剂盒(德国罗氏诊断试剂有限公司提供)，血肌酐(Cr)检测试剂盒(北京利德曼生化技术有限公司提供),CK-MB检测试剂盒(北京莱帮生物技术有限公司提供),CK检测试剂盒(北京莱帮生物技术有限公司提供)，谷氨酰转肽酶(GGT)检测试剂盒(Beckman公司提供)，β2微球蛋白(β2-MG)检测试剂盒(原子高科股份有限公司提供)。cTnI检测试剂盒(Beckman公司提供)，乳酸(LA)检测试剂盒(南京建成生物研究所提供)。2．主要仪器：Olympus AU5400全自动生化分析仪：日本产；ACCESS微粒子化学发光分析仪：美国产。BC-5800自动血细胞分析仪：中国产，DU640紫外分光光度计：美国产。自动放免仪：中国科大中佳公司。二、病例资料1．病例资料来源第三军医大学西南医院烧伤科2009年12月至2012年03月住院烧伤患者。烧伤深度和面积分别按照三度四分法和中国九分法断定，选取符合纳入标准的住院病例。2．纳入标准：必须满足所有以下标准才能进入试验组①年龄18～65岁，性别不限；②烧伤：选择热液及火焰烧伤患者，不选化学原因烧伤患者；③TBSA：>30%，深二度、三度≥20%；④烧伤后5小时内入院，或入院前已进行系统液体复苏治疗(立即复苏组)。烧伤后6小时入院，或入院前未进行液体复苏治疗(延迟复苏组)⑤烧伤后心肌酶学检查提示cTnI>0.15ug/L(阳性)或CK-MB>25IU/L。3．排除标准:存在以下任何一项均需排除①既往有心血管病史的患者(如重度充血性心衰，病窦综合征，II或III度房室传导阻滞，房扑或房颤合并有房室旁路通道，已用β受体阻滞剂或洋地黄中毒的病人，QRS增宽(≥0.12秒)的室性心动过速病人)；②既往患有高血压或低血压的患者，以及血压波动较大的患者；③年龄＜18岁或＞65岁的患者；④烧伤后心肌酶学检查提示cTnI<0.15ug/L(阴性)或CK-MB<25IU/L等患者；⑤有严重心、肝、肾、肺等身体重要脏器器质性病变或者近期新发心肌梗塞、心肌损害等患者；⑥有明显的精神障碍、癫痫等症状的患者；⑦哺乳期或孕期妇女患者；⑧对试验用药过敏或有相应禁忌症的患者；⑨试验依从性较差或试验过程中失访的患者；⑩其他判断不适宜入选的病例。4．终止标准①患者死亡；②患者不配合(违背协议或失访)或出于安全考虑需要终止试验。三、试验分组及过程1．试验分组符合纳入标准的住院病例，按患者入院先后顺序进行随机化分组(随机数字表)，分为单纯容量补充立即复苏对照组、立即容量补充＋动力扶持组(依那普利拉注射液、果糖二磷酸钠注射液、前列地尔注射液三种药物分别单独随机入组观察)、延迟复苏单纯容量补充对照组、延迟容量补充＋动力扶持组(依那普利拉注射液、果糖二磷酸钠注射液、前列地尔注射液三种药物分别单独随机入组观察)。各组病人在性别、年龄、致伤因素、致伤面积等方面进行均衡性控制，以保持各组之间的可比性。2．试验过程(1)容量补充对照组：病例入组后，按照补液复苏方案制定补液计划，进行“容量补充”，液体成分以晶体液、胶体液、糖分为主。根据受试者临床表现，需要应用西地兰注射液等治疗者，则按照临床常规临时使用，余处理因素在符合伦理原则条件下按照目前临床常规方法进行系统治疗。(2)容量补充+动力扶持治疗组：病例入组后，按照补液复苏方案制定补液计划，进行“容量补充”，液体成分以晶体液、胶体液、糖分为主。同时分别应用5%葡萄糖注射液100ml+依那普利拉注射液1.25mg静脉输入1次/日，5%葡萄糖注射液100ml+果糖二磷酸钠注射液10g静脉输入2次/日，5%葡萄糖注射液100ml+前列地尔注射液10ug静脉输入2次/日，连用3天以行“动力扶持”治疗，余处理因素在符合伦理原则条件下按照目前临床常规方法进行系统治疗。分别于入院时、伤后1天、2天、3天、1周、2周、3周观察指标及收集标本，其中生命体征以晨起6：00-8：00之间为准，血液指标按照临床常规，取晨起后6：00-8：00空腹血液，检测有关指标，并对复苏方案疗效及安全性等进行分析。四、检测指标及方法1．检测指标(1)休克相关指标：休克期情况(补液量、尿量等)，生命体征、血乳酸等(2)脏器损害指标：心脏－(cTnI、CK、CK-MB、aHBDH、LDH)、肝脏－(ALT、AST、GGT)、肾脏－(Cr、BUN、β2-MG、AG)；(3)血液常规指标：血细胞比容(HCT)、白细胞数(WBC)、中性细胞分类(NEUT%)、红细胞数(RBC)、淋巴细胞分类(LYMPH%)、血小板(PLT)。2．检测方法(1)按照受试者伤后第一个24小时及第二个24小时实际补液量及尿量进行统计分析。同时按照受试者护理记录单生命体征为依据，收集生命体征、血常规等数据进行统计分析。(2)血液指标：血清乳酸(LA)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)活、血尿素(BUN)、血肌酐(Cr)、β2微球蛋白(β2-MG)、血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、血清激酸激酶(CK)、血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)等按试剂盒检测说明书在西南医院检验科完成检测。五、统计分析所有计量数据均以(x±s)表示，采用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析及均数间多重比较，以P<0.05为相差显著，P<0.01为相差非常显著；所有计数资料采用SPSS13.0统计软件进行卡方检验，以P<0.05为相差显著，P<0.01为相差非常显著。试验结果总入选145例，脱落10例(立即果糖组2例，立即前列地尔组2例，立即依那普利拉组1例；延迟对照组1例，延迟果糖组1例，延迟前列地尔组2例，延迟依那普利拉组1例)，不合格3例(分别为立即前列地尔组1例患有癫痫、两例入院诊断为30%，校正面积分别为立即果糖组1例28%和立即前列地尔组1例29%)，有效病例为132例，其中失访8例(立即复苏和延迟复苏各失访4例)，总体失访率(8/132)为6.06%。一、立即复苏1．病例资料：立即容量补充对照组有效病例15例，致伤面积(45.07±4.58)%TBSA,其中51%TBSA以上者仅占总例数的20%，三度面积(11.00±4.34)%TBSA，合并吸入性损伤4例，气管切开4例，3周内死亡2例。立即容量补充+动力扶持治疗组(包括三种不同动力扶持药物治疗病例,其中果糖二磷酸钠注射液组20例，前列地尔注射液组21例和依那普利拉注射液组14例)有效病例共计55例，致伤总面积(47.78±2.51)%TBSA，其中51%TBSA以上者占总例数的30.9%，三度面积(14.67±2.42)%TBSA，合并吸入性损伤23例，气管切开18例，3周内无死亡病例。从绝对数来看，立即容量补充+动力扶持治疗组伤情重于立即容量补充对照组，但各组年龄、性别、致伤因素、吸入性损伤发生率无显著差异(卡方检验，P>0.05)，提示各组均衡性较好。立即复苏失访4病例为对照组2例(未完成试验，患者死亡失访)，果糖组1例(未完成试验，出院后失去联系)，前列地尔组1例(未完成试验，出院后失去联系)。2．死亡率：“容量补充”对照组死亡率为13.30%(2/15)，容量补充+果糖二磷酸钠注射液(20例)、前列地尔注射液(21例)和依那普利拉注射液(14例)三个治疗组3周内均无死亡病例。表明即使在伤情重于容量补充对照组的情况下，“容量补充+动力扶持”复苏方案能显著降低立即复苏烧伤患者的死亡率。3．抗休克相关试验结果：在维持满意尿量的前提下，尽管动力扶持组(果糖二磷酸钠注射液、前列地尔注射液及依那普利拉注射液)烧伤面积和三度烧伤面积均大于容量补充对照组，但动力扶持组补液量稍少于对照组，而尿量稍多于对照组。容量补充+果糖二磷酸钠注射液、前列地尔注射液和依那普利拉注射液三种药物治疗组血压、血清乳酸(LA)含量未见明显差异，但血清乳酸(LA)含量均显著低于容量补充对照组(P<0.05)；各组RBC、HCT、HGB、WBC、体温、脉搏、呼吸、血压等在观测期内均未见显著差异(P>0.05)。4．脏器功能损害指标：容量补充+果糖二磷酸钠注射液、容量补充+前列地尔注射液和容量补充+依那普利拉注射液三组脏器功能损害指标差异不明显，但三组cTnI、CK-MB、CK、a-HBDH、LDH、β2-MG均优于容量补充对照组。入院后1天、2天、3天容量补充+动力扶持组cTnI、CK-MB、CK、a-HBDH、LDH、血清β2-MG均低于容量补充对照组(P<0.05)。二、延迟复苏1．病例资料：延迟容量补充对照组14例，致伤总面积(48.00±3.90)%TBSA，其中51%TBSA以上者仅占总例数的35.70%，三度面积(16.00±4.98)%TBSA，合并吸入性损伤3例，3周内死亡2例；延迟容量补充+动力扶持组(包括三种不同动力扶持药物治疗病例，其中果糖二磷酸钠注射液组17例，前列地尔注射液组15例和依那普利拉注射液组16例)共计48例，致伤总面积(59.13±3.08)%TBSA，其中51%TBSA以上者占总例数的62.50%，三度面积(23.06±3.19)%TBSA，合并吸入性损伤25例，3周内死亡2例(果糖二磷酸钠及依那普利拉治疗组各1例)。延迟容量补充对照组、延迟容量补充+果糖二磷酸钠注射液、前列地尔注射液或依那普利拉注射液以及延迟容量补充+动力扶持组(三个药物治疗组汇总)年龄、性别、致伤因素等无显著差异(P>0.05)。从绝对数来看，延迟容量补充+动力扶持治疗组伤情重于延迟容量补充对照组。延迟复苏失访4例：对照组死亡2例失访，果糖组死亡1例失访，依那普利拉组死亡1例失访。2．死亡率：延迟“容量补充”对照组死亡率为14.30%(2/14)，延迟容量补充+果糖二磷酸钠注射液及延迟容量补充+依那普利拉注射液分别为5.90%(1/17)和6.30%(1/16)，延迟容量补充+前列地尔注射液组无死亡病例。表明即使在伤情重于容量补充对照组的情况下，“容量补充+动力扶持”复苏方案能显著降低延迟复苏烧伤患者的死亡率。3．抗休克有关试验结果：从第1个和第2个24小时补液量及尿量可分析发现，在维持满意尿量的前提下，尽管动力扶持组烧伤面积和三度烧伤面积均大于对照组，但动力扶持组补液量、尿量、血压未见明显差异。容量补充+果糖二磷酸钠注射液、容量补充+前列地尔注射液和容量补充+依那普利拉注射液三组血压、血清乳酸(LA)含量未见明显差异，但血清乳酸(LA)含量均低于容量补充对照组(P<0.05)；各组RBC、HCT、HGB、WBC、体温、脉搏、呼吸、血压等在观测期内均未见显著差异(P>0.05)。4．脏器功能损害指标：容量补充+果糖二磷酸钠注射液、容量补充+前列地尔注射液和容量补充+依那普利拉注射液三组脏器功能损害指标差异不明显，但三组cTnI、CK-MB、CK、a-HBDH、LDH、β2-MG均低于容量补充对照组。容量补充+动力扶持治疗组cTnI、CK-MB、CK、LDH、a-HBDH、β2-MG等显著低于容量补充对照组(P<0.05)。讨论与结论1．对严重烧伤后早期入院或延迟复苏患者，应用第三军医大学补液公式立即复苏进行“容量补充”，或应用第三军医大学延迟复苏补液公式进行“容量补充”。分别应用依那普利拉、果糖二磷酸钠及前列地尔注射液行“动力扶持”治疗，三种药物治疗，均可有效地改善组织器官缺血缺氧、改善组织氧合和有氧代谢，从而减少内脏并发症，提高治愈率，但三种药物的效果无显著差异。2．本试验提出的“容量补充+动力扶持”复苏方案为：立即复苏方案：第1个24小时补液总量(ml)=TBSA(1%)×体重(kg)×1.5ml+生理需要量(2000ml)+动力扶持药物(依那普利拉或果糖二磷酸钠或前列地尔)；第2个24小时补液总量(ml)=TBSA(1%)×体重(kg)×1.0ml+生理需要量(2000ml)+动力扶持药物(依那普利拉或果糖二磷酸钠或前列地尔)。延迟复苏方案：第1个24小时补液总量(ml)=TBSA(1%)×体重(kg)×2.6ml+生理需要量(2000ml)+动力扶持药物(依那普利拉或果糖二磷酸钠或前列地尔)；第2个24小时补液总量(ml)=TBSA(1%)×体重(kg)×1.0ml+生理需要量(2000ml)+动力扶持药物(依那普利拉或果糖二磷酸钠或前列地尔)。3．“容量补充+动力扶持”复苏方案安全、有效，不仅有助于烧伤休克复苏治疗，减少并发症，提高严重烧伤救治水平，通过该临床试验，进一步验证了严重烧伤早期缺血缺氧损害的“休克心”假说，对于进一步认识烧伤休克/缺血缺氧的发生机制和严重烧伤休克的治疗均有重要意义。