研究背景及目的近年来,控制由多重耐药革兰阴性菌引起的院内感染一直是各国医学界所面临的重要问题。尽管大量新的抗生素不断问世和广泛使用,有效地减少了肠杆菌科院内感染的发生,但却引发了一些非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染的增加。以往鲍曼不动杆菌引起的感染很少见,近年来由于广谱抗生素的广泛使用,该菌的临床分离率越来越高,在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌而位居第二,已经成为院内感染重要的病原菌。主要引起下呼吸道感染,也可引起败血症、脑膜炎、软组织感染以及腹膜炎等严重感染。鲍曼不动杆菌常常表现为对多种抗生素耐药即多重耐药性,特别是近年来碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现,给临床治疗带来了很大的困难,被称为“革兰阴性的MRSA”。同时,鲍曼不动杆菌具有在医院环境中长时间存活的特性,而且耐受肥皂,是医务工作者手上最常分离的革兰阴性菌,也就增加了院内交叉传染的机会,极易造成感染的暴发流行。因此,加强鲍曼不动杆菌感染的研究,为临床上有效的防治提供科学依据显得十分重要。尽管有关鲍曼不动杆菌感染的研究国内外有不少报道,但由于各地区医院的环境、消毒措施、治疗手段等各有特点,所暴露的感染危险因素不尽相同;同时,临床上抗菌药物的使用各医院也不一致,细菌所面临的药物选择性压力也有差别,将导致其在耐药上的差异。因此,掌握本地区鲍曼不动杆菌医院感染的流行特征和耐药性,对于院内感染的防控具有重要的现实意义。基于此,本课题分析了我院198例下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的住院患者资料,将从以下几方面进行研究:回顾性分析其流行特征和耐药结果;针对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌感染的各种危险因素进行统计分析,筛选出相关的独立危险因子,同时分析其感染的预后因素;初步探讨影响细菌学清除效果的因素及治疗策略。对象与方法以我院2005年1月1日-2007年12月31日诊断院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的所有198例患者为研究对象,同时收集他们致病的356株鲍曼不动杆菌进行相关研究。1、采用描述流行病学方法,回顾性分析3年来院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的流行病学特征。2、采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法,测定365株菌株对14种抗菌药物的敏感性。3、采用病例对照研究的方法,对44例感染了耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(CRAB)的危险因素及预后因素进行分析。4、根据治疗后细菌学疗效评价标准,分为清除组86例和未清除组112例,统计细菌清除率,分析影响细菌学清除的相关因素。5、采用SPSS 13.0软件进行统计分析,统计数据用均数±标准差表示,单因素分析:对计量资料采用t检验(正态分布)或秩和检验(Mann-WhitneyU,非正态分布),对计数资料采用χ~2检验,以P≤0.05作为有显著性差异的判定标准。多因素分析:将单因素分析中有显著性差异的变量纳入Logistic回归分析,计算比值比(OR)及95%的可信区间。结果1、3年来我院患者共分离出751株鲍曼不动杆菌,主要来自下呼吸道,占79.2%(595/751),临床分离的百分比逐年升高(2005年为9%,2006年为13.2%,2007年为16.3%),在595株下呼吸道标本中,符合感染的菌株有356株,占59.8%(356/595)。主要分布于ICU病房(70.8%,252/356),以神经内科ICU最多。大部分患者入院时诊断为脑血管意外,平均感染年龄49.4岁,男女致病率之比为2.0∶1。一年四季均有感染发生,连续3年资料显示月致病率在时间分布上存在3个高峰,分别位于4、7、9月,前后相差不超过1月。2、体外药敏试验结果显示:鲍曼不动杆菌耐药严重,多重耐药的菌株占77.2%(275/356)。亚胺培南和美罗培南敏感率最高,分别为76.7%和74.2%,其次为头孢哌酮-舒巴坦67.1%,其处于中介范围的菌株比率最高,为28.1%,其他11种抗菌药物的敏感率小于30%,而耐药率最低的是头孢哌酮—舒巴坦4.8%。ICU耐药率小于50%的仅剩下头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南和美罗培南,除了头孢哌酮-舒巴坦外,对其他13种抗菌药物ICU耐药率高于非ICU 11.1%～31.2%(P＜0.05)。碳青霉烯耐药的菌株除头孢哌酮-舒巴坦耐药率小于11%外,对常用抗菌药物的耐药率超过80%。3、亚胺培南与美罗培南两者的抑菌环直径(mm)存在正相关关系(r=0.896,P=0.000)和线性回归关系(R~2=0.803),回归方程:Y=0.928X+1.241。4、单因素分析发现:APACHEⅡ分值、慢性肺部疾病(COPD/支气管扩张)、分离出致病菌前15 d用过亚胺培南/美罗培南、氟喹诺酮类抗生素以及早期联用抗生素与CRAB感染有关。多因素Logistic回归分析发现:APACHEⅡ分值(OR=1.40,95%CI=1.19～1.64)以及分离出CRAB前15 d用过亚胺培南/美罗培南(OR=5.57,95%CI=1.71～18.18)是独立危险因素。5、44例感染CRAB患者中,死亡14例,存活30例。单因素分析发现:脏器衰竭以及治疗3 d后CPIS评分升高与CRAB感染死亡有关。多因素Logistic回归分析发现,治疗3 d后CPIS评分升高(OR=7.01,95%CI=1.23～40.03)是独立预后因素。6、鲍曼不动杆菌下呼吸道感染总的细菌的清除率为43.4%,多重耐药的细菌清除率为36.0%,非多重耐药的细菌清除率为59.7%,两者有显著性差异(χ~2=9.693,P=0.002)。感染前APACHEⅡ评分、多重耐药、昏迷、机械通气、气管插管/切开、治疗3 d后CPIS升高是影响细菌清除的主要因素(P＜0.05)。7、清除组中57例患者根据药敏结果及抗生素推荐剂量治疗,细菌平均清除时间(17.6±9.7)d;29例患者不根据药敏结果治疗,细菌平均清除时间(23.8±17.1)d。多重耐药、APACHEⅡ评分≥15分、机械通气、气管插管/切开对细菌清除时间的长短有显著影响(P＜0.01)。8、比较不同治疗策略(即抗生素的单一治疗、联合治疗)对细菌清除时间长短的影响发现:多重耐药组(n=20),单一治疗与联合治疗的清除时间无显著性差异(Z=1.941,P=0.052);非多重耐药组(n=37),单一治疗与联合治疗的清除时间无显著性差异(Z=-0.198,P=0.843)。结论1、鲍曼不动杆菌以下呼吸道感染为主,多重耐药十分严重,密切监测重点科室、易感人群和高发季节,及时采取有效的防治措施,对控制院内感染的发生非常重要。2、碳青霉烯类抗生素是敏感性最高的药物,而头孢哌酮—舒巴坦的耐药率最低,中介率最高,提示有可能通过在安全范围内加大剂量来提高疗效,特别是针对CRAB。3、亚胺培南与美罗培南的敏感性高度一致,提示这两种药物之间进行替换治疗,成功的可能性不大。4、APACHEⅡ分值以及分离出CRAB前15 d用过亚胺培南/美罗培南是CRAB感染的危险因素。治疗3 d后CPIS评分升高是CRAB感染预后差的危险因素。5、APACHEⅡ分值、多重耐药、昏迷、机械通气、气管插管/切开、治疗3 d后CPIS升高是影响细菌学清除的主要因素。6、为了获得良好的细菌学清除结果,治疗的时间不宜少于2周,而对于高危因素的患者,治疗的时间可能需要延长。无论是采用抗生素的单一治疗还是联合治疗,细菌的清除时间无显著差别。