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背景局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)是成年人原发性肾病综合征的常见原因,也是导致终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)常见的肾小球疾病。临床上主要表现为大量蛋白尿,肾病综合征,部分伴高血压和肾功能受损。尿蛋白是促进肾功能进展的重要因素,降低尿蛋白可延缓肾功能进展,改善疾病长期预后。在国内外指南与共识中指出,对肾病综合征表现的FSGS患者使用激素治疗,对非肾病综合征表现患者以ACEI/ARB支持治疗为主。但由于本病在临床和病理上表现出高度异质性,单用激素治疗常常难以取得理想的治疗效果,激素抵抗和激素依赖发生率高,不仅无益于疾病的治疗,还会带来激素相关的多种不良反应。此外,结合国内外相关研究与临床观察发现,尿蛋白>1000mg/24h是肾功能恶化的独立危险因素,单用支持治疗往往难以奏效,导致疾病慢性进展。近年来,随着多种新型免疫抑制剂的出现和应用,FSGS的治疗取得了较大的进展。他克莫司(Tacrolimus,TAC)作为一种钙调磷酸酶抑制剂,因其强大的免疫抑制和非免疫抑制作用而用于FSGS的治疗。在多个研究中TAC显示出降低尿蛋白,保护肾功能的良好疗效,但同时发现,其使用大多借鉴国外指南和移植排斥反应中的方案,给药剂量大,维持血药浓度高,因而出现了败血症、肾毒性、血糖升高等不良反应,而多数不良反应在TAC减量或停药后可缓解,推断不良反应的出现与TAC的高剂量、高浓度有关。对于FSGS的患者,TAC的有效、安全的剂量和浓度探索是各学者关注的重点。本研究回顾性分析了我科低浓度TAC联合激素用于特发性FSGS初始治疗的临床疗效及不良反应,为该人群探寻更优的治疗方案提供依据。目的1.比较低浓度TAC联合激素与单用激素在特发性FSGS的治疗中降低尿蛋白、改善肾功能的作用,为TAC的临床有效性提供更多依据。2.评估低浓度TAC联合激素治疗方案的临床安全性。方法本研究根据纳排标准回顾性筛选2011年11月至2016年10月在西南医院肾科经临床和肾穿刺病理确诊的特发性FSGS,尿蛋白定量>1000 mg/24 h的41例患者为研究对象,根据治疗方案将患者分为TAC组(低浓度TAC+激素治疗组)和激素组(单纯激素治疗组),将41例患者分为TAC组1和激素组1,并进一步将其中尿蛋白定量>2 000mg/24 h的28例患者分为TAC组2和激素组2。治疗方案:TAC组给予初始剂量TAC0.02-0.05 mg/(kg·d),分两次口服,于治疗7天左右检测12h血药浓度,据此调整药物剂量和频次,逐渐滴定至谷浓度3-5 ng/m L,同时给予强的松起始剂量0.5-1 mg/(kg·d)口服(最大剂量不超过80 mg/d);激素组予强的松1 mg/(kg·d)起始剂量口服(最大剂量≤80 mg/d);两组均于8周后减激素剂量,每4周减5 mg,减至15 mg/d后维持。两组均予ACEI或ARB支持治疗。血压>135/85 mm Hg时予以钙通道阻滞剂等实现降压达标。收集分析治疗前及治疗第1月,3月,6月,12月,18月,24个月的尿蛋白定量、估算肾小球滤过率、缓解率并记录不良反应。结果1.两组患者有效性比较在尿蛋白定量>1 000 mg/24 h的患者中,TAC组1尿蛋白定量在治疗第1个月显著下降,激素组1在第3个月显著下降,(P<0.05);TAC组1尿蛋白定量下降幅度于治疗第18月,24月均显著高于激素组(P<0.05)。在尿蛋白定量>2 000 mg/24 h患者中,TAC组2在治疗第1月,3月,6月,12月,18月,24月尿蛋白定量均下降,与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05);激素组2在治疗第1月,3月,6月尿蛋白定量显著下降(P<0.05),治疗第12月,18月,24月与基线比较差异无统计学意义(P>0.05)。两种分组方法中,TAC组复发率均低于激素组(P<0.05);总缓解率和完全缓解率上组间差异均无统计学意义(P>0.05)。2.两组患者不良反应比较TAC组出现呼吸道感染3例,带状疱疹1例,糖耐量异常1例,肝功能异常2例;激素组呼吸道感染2例,尿路感染1例,肝功能异常2例,骨量减少2例,类固醇糖尿病3例。TAC组不良反应的发生率为29.2%,激素组不良反应的发生率为58.8%,两组不良反应的发生方面无统计学差异(P>0.05)。结论1.在特发性FSGS的治疗中,小剂量[0.02-0.05mg/(kg·d)]、低血药浓度(3-5ng/m L)的TAC联合激素治疗方案,对比单用激素显示出降尿蛋白起效更快、作用更强且更持久稳定的特点,是这类患者的更优选择。2.低浓度他克莫司联合激素的方案与单用激素方案相比,不良反应未增加,临床使用安全性良好。