一、研究目的　　急性心肌梗死是最常见的心血管急危重症，《中国心血管病报告2014》指出2002年～2013年城乡居民急性心肌梗死死亡率呈总体上升趋势，这反映了我国目前急性心肌梗死救治现状不容乐观。广州军区广州总医院依托现代物联网技术建立了基于胸痛中心的急性胸痛区域协同救治体系，该新型救治体系为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者缩短了再灌注时间，改善了短期预后。同样，对于急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，广州军区广州总医院胸痛中心根据最新的指南,结合医院实际情况为区域内的NSTEMI患者制定了标准化流程,根据患者危险分层实施相应的救治策略。本研究通过回顾性分析区域协同救治体系成立前后NSTEMI患者临床特征，比较区域协同救治体系成立前后NSTEMI患者救治效率及其与近期和远期预后之间的关系。　　二、研究方法　　（一）区域协同救治体系的建立及NSTEMI的救治流程简介　　广州军区广州总医院胸痛中心通过12导联心电图远程实时传输监护系统和远程急救云平台与周边30余家非PCI医院（网络医院）建立了区域协同救治体系，该模式以心内科和急诊科为核心，联合心血管外科、消化内科、呼吸内科、放射线科和CT室等相关科室，组建了胸痛急救快速反应团队。广州军区广州总医院胸痛中心为急救指挥中心，各家非PCI医院为网络医院。胸痛中心根据最新的指南，结合医院实际情况为区域内的NSTEMI患者制定了标准化诊治流程，并通过对非PCI医院的教育使所有网络医院的医生遵循规范化流程实施救治策略。不同来源的疑似NSTEMI患者就诊于广州军区广州总医院及其网络医院后，即刻进入NSTEMI标准化诊治流程临床路径。由广州军区广州总医院心内科专家指导网络医院的医师确诊NSTEMI并进行危险分层评估，主要通过患者的临床症状和血液动力学状态、危险因素或GRACE积分来确定患者的危险分层，最后根据患者的危险分层决定再灌注治疗策略:1)极高危患者（满足以下条件之一：入院后仍有持续或发作性胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常）应在2小时内紧急行介入治疗；2）高危患者（满足以下条件之一：GRACE积分≥140或≥三个危险因素）应在24小时内行冠状动脉造影术；3）中危患者（满足以下条件之一：GRACE积分＜140；≤两个危险因素）应在72小时内行冠状动脉造影术；4）低危患者（无症状、无心电图改变、肌钙蛋白阴性、无血流动力学紊乱及恶性心律失常）应在72小时内行心脏负荷试验（不能耐受负荷试验者进行冠状动脉CTA检查）后确定是否行冠状动脉造影。　　（二）研究对象及分组本研究以广州军区广州总医院胸痛中心所建立的区域协同救治体系成立前、后各3年的NSTEMI患者为研究对象，通过胸痛中心平台数据库及广州军区广州总医院病案室共收集738例连续的NSTEMI患者进入统计学分析。区域协同救治体系成立前的236例患者为成立前组（A组），区域协同救治体系成立后的502例患者为成立后组（B组）。并根据胸痛中心制订的NSTEMI标准化诊治流程图，按危险分层分为相应的极高危亚组（A1组和B1组）、高危亚组（A2组和B2组）、中危亚组（A3组和B3组）。　　（三）研究观察指标　　1．基线资料:年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史、血脂代谢异常史、早发冠心病家族史、心绞痛史、脑卒中史、心肌梗死史、PCI史、心功能不全史、肾功能不全史、病变血管支数（左主干、单支、双支、三支）、FMC时eGFR、危险分层（极高危、高危、中危）。　　2．时间节点指标：按照入院途径分为首诊于本院及转院两个亚组，再按照危险分层进行亚组分析。　　（1）发病（出现症状）到首次医疗接触的时间（Sym-to-FMC）。　　（2）患者进入PCI医院的大门到造影开始的时间（D-to-CAG）及D-to-CAG达标率（判断标准：①极高危患者D-to-CAG时间小于或等于2小时为达标；②高危患者D-to-CAG时间小于或等于24小时为达标；③中危患者D-to-CAG时间小于或等于72小时为达标）。　　（3）首诊于网络医院的NSTEMI患者，从首次医疗接触到转运时间（FMC-to-Transfer）。　　（4）在指南规定的时限内接受PCI治疗的比例：住院期间NSTEMI患者中在指南规定的时限内接受PCI治疗人数占该组总人数的比例。　　（5）接受PCI治疗总比例：住院期间NSTEMI患者中接受PCI治疗人数占该组总人数的比例。　　3．近期预后指标　　（1）院内死亡率：住院期间NSTEMI患者中死亡人数占该组总人数的比例。　　（2）院内心衰发生率：住院期间NSTEMI患者中出现心力衰竭人数占该组总人数的比例。　　（3）恶性心律失常发生率：住院期间NSTEMI患者中出现恶性心律失常人数占该组总人数的比例。　　（4）肾替代治疗比例：既往无透析治疗病史，住院期间NSTEMI患者中使用肾替代治疗人数占该组总人数的比例。　　（5）消化道出血发生率：住院期间NSTEMI患者中出现消化道出血人数占该组总人数的比例。　　（6）室壁瘤发生率：既往无室壁瘤，住院期间NSTEMI患者中经超声心动图检查诊断为新出现室壁瘤的人数占该组总人数的比例。　　4．1年预后指标　　（1）再梗率：随访1年内NSTEMI患者中再次发生急性心肌梗死占该组总人数的比例。　　（2）再入院率：随访1年内NSTEMI患者中因心血管疾病原因再次入院占该组总人数的比例。　　（3）1年死亡率：随访1年内NSTEMI患者中死亡人数占该组总人数的比例。　　5．经济效益指标　　（1）人均住院天数。　　（2）人均住院费用。　　（四）统计学分析采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，P<0.05表示差异有显著统计学意义。　　1．计量资料结果符合正态分布且方差齐性用均数±标准差(x±S)表示，两组间比较采用两独立样本t检验。　　2．计量资料符合偏态分布用中位数（M）及四分位数（Q）进行描述。两组间比较采用两独立样本秩和检验。　　3．分类及等级资料采用频数（百分比）表示。等级资料比较采用秩和检验。分类资料组间比较采用χ2检验。　　4．生存数据统计描述采用Kaplan-Meier生存曲线图，组间比较采用logrank检验。生存数据多因素分析采用Cox回归分析。　　三、结果　　（一）区域协同救治体系成立前后NSTEMI患者一般资料的比较：本研究入选的患者全部为中危以上人群，胸痛中心区域协同救治体系成立前后，NSTEMI患者的性别、吸烟、糖尿病的比例及既往心绞痛、心肌梗死、PCI史、家族史、心功能不全史、左主干病变比例及血管病变支数、危险分层比例的组间差异均无显著统计学意义（P>0.05），而年龄、高血压、血脂代谢异常、肾功能不全史、FMC时eGFR的组间差异均有显著统计学意义（P<0.05）。其中对年龄变量行亚组分析可见年龄在A组各亚组均显著大于B组各亚组，差异均有显著统计学意义（A1组68.48±14.025比B1组63.43±13.432，P<0.001；A2组75.15±9.88比B2组71.26±10.58，P<0.001；A3组60.85±13.33比B3组56.20±11.71，P<0.05）。而血脂代谢异常发生率亚组分析显示A1组显著低于B1组[14.3％(6/42)比38.6%(56/145)，P<0.001]、A3组显著低于B3组[8.3%(5/60)比32.3%(50/155)，P<0.001]。　　（二）区域协同救治体系成立前后NSTEMI患者时间节点指标的比较：　　1．Sym-to-FMC：　　(1)首诊于本院患者的Sym-to-FMC时间：B组总体Sym-to-FMC时间显著短于A组[3.94(1.25～21.45)比5.88(2.00～41.43),P<0.05]；其中B1组Sym-to-FMC时间显著短于A1组[2.50(1.00～6.38)比5.00(2.44～10.44),P<0.05]；B2组Sym-to-FMC时间短于A2组[7.00(1.50～34.00)比8.91(1.63～48.44)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）；B3组Sym-to-FMC时间略长于A3组[5.73(1.38～21.25)比5.53(2.38～42.05)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）；　　（2）首诊于网络医院患者的Sym-to-FMC时间：B组总体Sym-to-FMC时间显著短于A组[2.50(1.00～12.00)比4.00(1.75～12.00),P<0.05]；其中B1组Sym-to-FMC时间略短于A1组[1.50(0.58～6.38)比2.00(1.00～6.00)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）；B2组Sym-to-FMC时间显著短于A2组[2.50(1.00～12.00)比6.08(2.00～47.71),P<0.05]；B3组Sym-to-FMC时间亦略短于A3组[2.00(1.00～6.00)比3.75(1.00～6.25)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）。　　2．D-to-CAG及D-to-CAG达标率：　　（1）首诊于本院患者的D-to-CAG及其达标率：B组总体D-to-CAG时间显著短于A组[21.78(3.87～48.73)比43.98(11.87～109.63),P<0.05]且B组总体D-to-CAG达标率显著高于A组[51.2%(129/252)比30.3%(53/175)，P<0.001]；其中B1组和A1组D-to-CAG时间无显著差异[1.88(0.91～3.88)比1.90(0.48～3.26)，P>0.05]，两组D-to-CAG达标率的差异亦无显著统计学意义[50.8%(31/61)比55.2%(16/29)，P>0.05]；B2组D-to-CAG时间显著短于A2组[29.08(17.17～92.48)比60.62(31.16～203.23)P<0.05]且B2组D-to-CAG达标率显著高于A2组[34.0%(35/103)比12.0%(12/100)，P<0.001]；B3组D-to-CAG时间短于A3组[32.40(17.76～71.55)比47.64(20.94～96.44)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）但B3组D-to-CAG达标率显著高于A3组[71.6%(63/88)比54.3%(25/46)，P<0.05]；　　（2）首诊于网络医院患者的D-to-CAG及其达标率：B组总体D-to-CAG时间显著短于A组[15.26(1.43～40.29)比40.69(5.97～80.39),P<0.05]且B组总体D-to-CAG达标率显著高于A组[66.4%(166/250)比47.5%(29/61)，P<0.05]；其中B1组D-to-CAG时间略短于A1组[0.93(0.47～1.88)比1.17(0.17～2.00)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）且两组间D-to-CAG达标率差异无显著统计学意义[77.4%(65/84)比76.9%(10/13)，P>0.05]；B2组D-to-CAG时间显著短于A2组[23.50(14.93～68.75)比60.34(22.07～100.61)，P<0.05]且B2组D-to-CAG达标率显著高于A2组[48.5%(48/99)比26.5%(9/34)，P<0.05]；B3组D-to-CAG时间显著短于A3组[24.15(18.35～46.86)比44.28(28.00～77.86)，P<0.05]，但两组间D-to-CAG达标率差异无显著统计学意义[79.1%(10/14)比71.4%(53/67)，P>0.05]。　　3．首诊于网络医院患者的FMC-to-Transfer时间：B组总体FMC-to-Transfer时间显著短于A组[14.92(4.60～56.58)比42.00(15.50～130.67),P<0.001]；其中B1组FMC-to-Transfer时间短于A1组[9.15(3.27～27.17)比16.00(4.04～30.50)]，但两组间差异无显著统计学意义（P>0.05）；B2组FMC-to-Transfer时间显著短于A2组[20.17(5.75～79.00)比48.14(16.50～94.54)，P<0.05]；B3组FMC-to-Transfer时间显著短于A3组[30.95(7.18～72.35)比130.83(31.63～161.00)，P<0.05]。　　4．在指南规定的时限内接受PCI治疗的比例：　　（1）首诊于本院的患者在指南规定的时限内接受PCI治疗的比例：B组总体接受PCI治疗的比例显著高于A组[45.2%(114/252)比25.7%(45/175)，P<0.001]；其中B1组在入院后2小时内接受紧急PCI治疗的比例略高于A1组[45.9%(28/61)比44.8%(13/29)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）；B2组在入院后24小时内接受早期PCI治疗的比例显著高于A2组[31.1%(32/103)比11.0%(11/100)，P<0.001]；B3组在72小时内接受PCI治疗的比例高于A3组[61.4%(54/88)比45.7%(21/46)]，但两组间差异无显著统计学差异（P>0.05）；　　（2）首诊于网络医院的患者在指南规定的时限内接受PCI治疗的比例：B组总体接受PCI治疗的比例显著高于A组[55.6%(139/250)比41.0%(25/61)P<0.05]；其中B1组在入院后2小时内接受紧急PCI治疗的比例与A1组的差异无显著统计学差异[65.5%(55/84)比76.9%(10/13)P>0.05]；B2组在入院后24小时内接受早期PCI治疗的比例显著高于A2组[40.4%(40/99)比17.6%(6/34)，P<0.05]；B3组在入院后72小时内接受PCI治疗的比例与A3组的差异无显著统计学差异[65.7%(44/99)比64.3%(9/14)，P>0.05]。　　5.接受PCI治疗总比例：　　（1）首诊于本院的患者接受PCI治疗总比例：B组总体接受PCI治疗总比例极显著高于A组[67.9%(171/252)比49.7%(87/175)P<0.05]；其中B1组接受PCI治疗总比例高于A1组[73.8%(45/61)比65.5%(19/29)]，但两组间的差异无显著统计学差异（P>0.05）；B2组接受PCI治疗总比例显著高于A2组[55.3%(57/103)比40.0%(40/100)，P<0.05]；B3组接受PCI治疗总比例显著高于A3组[78.4%(69/88)比60.9%(28/46)，P<0.05]；　　（2）首诊于网络医院的患者接受PCI治疗总比例：B组总体接受PCI治疗总比例与A组间差异无显著统计学意义[70.8%(177/250)比72.1%(44/61)P>0.05]。　　（三）区域协同救治体系成立前后NSTEMI患者近期预后指标的比较：　　1．院内死亡率　　B组总体院内死亡率显著低于A组[8.4%(42/502)比14%(33/236),P<0.05]；但不同亚组间的死亡率差异比较均无显著统计学意义[B1组15.9%(23/145)比A1组21.4%(9/42)，P>0.05；B2组8.4%(17/202)比A2组14.9%(20/134)，P>0.05；B3组1.3%(2/155)比A3组6.7%(4/60)，P>0.05]。　　2．院内心衰发生率　　区域协同救治体系成立前后两组间总体心衰发生率差异无显著统计学意义[34.3%(81/236)比35.5%(178/502),P>0.05]；其中三个亚组间比较差异亦无显著统计学意义。　　3．恶性心律失常发生率　　B组恶性心律失常发生率显著低于A组[7.2%(36/502)比12.3%(29/236),P<0.05]；但三个亚组间的比较，差异均无显著统计学意义。　　4.肾替代治疗比例　　B组住院期间接受肾替代治疗的比例显著低于A组[3.4%(17/502)比9.3%(22/236),P<0.05]；但三个亚组间的比较，差异均无显著统计学意义。　　5．消化道出血发生率　　B组消化道出血发生率显著低于A组[5.6%(26/502)比9.3%(22/236),P<0.05]；但三个亚组间比较，差异均无显著统计学意义。　　6．室壁瘤发生率　　住院期间超声检查提示B组室壁瘤的发生率显著低于A组[8.1%(36/446)比14.7%(29/197),P<0.05]；其中B2组室壁瘤发生率显著低于A2组[6.6%(12/181)比15.3%(18/118),P<0.05]；而极高危组及中危组的亚组间比较差异无显著统计学意义。　　（四）1年预后指标的比较：　　1．1年内再梗率　　区域协同救治体系成立前后两组组间1年内再梗率差异无显著统计学意义[3.0%(7/236)比3.0%(15/502),P>0.05]。　　2．再入院率　　两组组间1年内再入院率差异无显著统计学意义[26.3%(62/236)比22.3%(112/502),P>0.05]。　　3．1年内死亡率　　B组1年总死亡率显著低于A组[12.2%(61/502)比23.3%(55/236),P<0.001]；其中B2组1年死亡率显著低于A2组[12.4%(25/202)比28.4%(38/134),P<0.001]；而极高危及中危组的亚组组间1年死亡率差异均无显著统计学意义。　　（五）经济效益指标的比较　　1．人均住院天数　　B组总体人均住院天数显著低于A组[8.00(5.00～12.00)比12.00(7.00～28.00),P<0.001]；其中B1组人均住院天数低于A1组但差异无显著统计学意义[8.00(5.00～12.00)比10.00(6.00～16.00)，P>0.05]；而B2组人均住院天数显著低于A2组[9.00(6.00～15.00)比16.00(9.00～37.00)，P<0.001]；B3组人均住院天数亦显著低于A3组[7.00(5.00～10.00)比9.00(6.00～18.00)，P<0.05]。　　2．人均住院费用　　B组总体人均住院费用显著低于A组[45875.50(32995.79～69093.51)比54749.00(29345.00～91569.00),P<0.05]；但三个亚组间比较差异无显著统计学意义。　　（六）区域协同救治体系成立前后NSTEMI患者生存分析　　1．Kaplan-Meier生存曲线图提示B组累计生存率显著高于A组[logrank：P<0.001]。　　2．多因素Cox回归结果提示D-to-CAG达标率为保护性因素[OR值为0.414]；而院内心衰为危险因素[OR值为4.438]，消化道出血同样为危险因素[OR值为3.151]。　　四、结论　　依托胸痛中心所建立的区域协同救治体系显著缩短了NSTEMI患者的早期救治时间，提高了依据指南的早期介入治疗比例即对指南的依从性，有效地缩短了平均住院天数并降低了人均住院费用，显著降低了患者院内及1年死亡率，提高了无事件生存率，改善了NSTEMI患者的预后。