研究背景及目的：近些年来内镜下治疗技术发展迅速,内镜隧道技术的出现使得很多以前属于外科手术或腔镜手术治疗的疾病进入内镜治疗范畴,其疗效与外科手术无差异,并且还具有并发症少,创伤小等优势。经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)自2010年报道以来,由于其良好的临床治疗效果,同时兼备相比外科Heller手术症状缓解率高,复发率低以及创伤小等优点,目前在世界范围内广泛开展。内镜黏膜下隧道法切除术(Submucosal tunnel endoscopic resection, STER)是在POEM的基础上将内镜隧道技术拓展到消化道固有肌层病变的治疗方面,并且疗效确切,此手术方法在一定程度上优于外科手术及胸腔镜手术。为何内镜隧道技术拥有如此良好的疗效同时又具备并发症少等诸多优势呢?主要是因为内镜隧道技术可以有效的防止在进行固有肌层侧病变或固有肌层以外病变的内镜手术时导致的消化管腔与管腔外腔隙相通,避免消化管腔内的气体、液体直接进入消化管腔外组织间隙,以达到即治疗病变又防止穿孔的目的。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)是一种基于人体自然腔道,如食管、胃、直肠、阴道等进入体腔,应用软式内镜完成治疗,而体表无手术切口的一种手术方式。但NOTES手术发展至今存在几个瓶颈,首先是入口缝合困难,其次是消化道内液体进入腹腔造成感染,然后是软式内镜进入腹腔后无明确解剖定位容易迷失方向;以上问题一直困绕着内镜学者,如果不能很好的解决这些问题,NOTES技术的发展将会在很大程度上受到限制。联合内镜隧道技术进行NOTES手术将会解决封闭入口困难的问题,仅需几枚金属夹即可完整封闭食管的人工入口：并且由于隧道入口位置较高(在食管中下段)可有效防止胃内液体流入体腔,因此经口经食管隧道还具备降低腹腔感染发生率等其他优势,同时通过术前定位及与体外解剖结构的对比,能更了解内镜下腹腔解剖结构,可在一定程度上解决内镜进入腹腔易迷失方向的问题。腹腔镜手术目前技术已十分成熟,但是胃后壁及腹主动脉区域一直是腹腔镜手术最困难的部位,而应用消化内镜穿透胃后壁可直接抵达该区域,理论上手术操作更简单、直接,更易操作。本课题共四部分研究,第一章研究寻找一个最佳动物手术体位和最佳内镜下建立隧道的方法;第二章我们研究了内镜在腹腔内辨认解剖结构的情况;第三章研究了术中并发症的发生及解决情况,第四章通过前几章的研究结果应用内镜隧道技术将内镜穿透贲门胃底后壁进入腹腔进行包括腹腔干旁神经节毁损术,部分肝切除术,部分脾切除术,后腹膜区域部分组织切除术以及早期胃癌ESD术后壁外淋巴结清扫等腹主动脉区域相关疾病的内镜诊疗手术。本研究旨在证明经口经食管内镜隧道技术腹主动脉周围疾病诊疗手术是安全可行的,并可在未来应用于临床诊疗中。方法：第一章：①术前定位穿入点的研究：取6头猪尸,分2组,每组3头。第一组为无术前定位组,由食管后壁建立隧道至贲门下方2cm处,切开固有肌层及浆膜层进入腹腔;第二组为美兰定位组,在贲门后壁黏膜下层注射1：2美兰生理盐水注射液定位,食管后壁建立隧道至贲门下方标记处,切开固有肌层及浆膜层进入腹腔。对比以上2组中3例进入腹腔后的结构对比图,并剖开猪尸腹部对比,观察每组间3例入路的差异,差异小者为优。②入路方式的研究：取9头猪尸,分3组,每组3头。第一组,仰卧位内镜下于食管后壁建立黏膜下隧道至贲门下方2cm处,切开固有肌层及浆膜层,进入胃后腹腔,辨认腹腔内解剖结构;第二组,左侧卧位于食管右侧壁建立隧道至贲门胃底小弯侧,切开固有肌层及浆膜层,由贲门小弯侧进入腹腔,辨认腹腔内解剖结构;第三组,仰卧右肩抬高位于食管右后壁建立隧道至贲门小弯侧偏后壁,切开固有肌层及浆膜层进入腹腔,辨认腹腔内解剖结构。以上三组通过体会各组内镜操作难易程度,内镜进入腹腔辨认解剖结构后均剖开猪尸腹部进行对照确认。以进镜困难程度小,进入腹腔后损伤组织少即可完成相关手术的一组为优。③肌切开方式的研究：取6头猪尸,分2组,每组3头。第一组为横行肌切开组,在隧道末端用电刀横切开肌层,内镜进入腹腔。第二组为纵行肌切开组,在隧道末端纵形切开肌层,内镜进入腹腔。第三组为渐进式纵行肌切开组,由浅入深逐步切开肌层,内镜进入腹腔。对比三实验组肌切开长度,肌切开后内镜视野暴露情况以及内镜进入腹腔后镜身自由度等。以肌切开长度短,壁外视野暴露好,肌层创伤小,镜身自由度好的一组为优。第二章：通过第一章得出的最佳入路在猪尸上模拟手术,内镜进入腹腔达腹主动脉周围后,观察内镜下图像,并剖开猪尸腹腔辨认解剖结构后进行对比,获得良好的内镜图像与解剖图像对比,为后续活体动物实验打下良好的实验基础。第三章：并发症的相关研究,①气体相关并发症的研究：实验分三组,无排气组,气腹机组和穿刺排气组,选择最佳入路内镜进入腹腔,无排气组内镜持续在腹腔内送气,气腹机组将内镜连接气腹机并调整PCO2维持12-15mmHg,穿刺排气组内镜持续送气,并在腹部用注射器针头穿刺排气,腹腔内注气时间90min,观察术中实验猪的生命体征,如实验猪死亡记录死亡时间。②实验分二组,无处理组和特殊处理组,2组实验猪分别于术前、术后24h、48h、72h及一周测体温,采静脉血化验血常规,内镜术后观察腹腔感染情况。3.一周后处死实验猪,腹部解剖观察腹腔内情况。第四章：选择9头实验猪,以最佳入路进入实验猪腹腔,常规腹部穿刺排气,模拟部分肝、脾组织切除术,腹腔干旁神经节毁损术,胰腺尾部周围的观察及后腹膜区域部分组织切除术,以及胃壁外淋巴结清扫术。术后禁食禁水,应用抗生素,观察实验猪生存情况,饲养3天后处死,解剖观察腹腔内情况。结果：第一章：①美兰定位组3例入路几乎相同,而无定位组入路则相对有较大差异。②采用仰卧右肩抬高位进镜,内镜由贲门右后壁进入腹腔,此处胃壁外大血管及重要脏器少,不易造成误伤,并且该体位下隧道入口不在最低位,胃内液体不易进入隧道导致腹腔污染。③横形切开肌层内镜视野较纵形切开差,内镜自由度不佳,容易自动翻转镜身；纵行全层切开肌层虽可以保证直镜身状态,内镜自由度好,但对消化道肌层损伤大,不利于术后愈合;渐进式纵行切开固有肌层内镜视野暴露好,逐层切断固有肌层更有利于发现肌层及胃壁外的血管,进入腹腔后内镜自由度更好,不易自动翻转镜身,是最佳的肌切开方式。第二章：通过多次实验,获得了一定的内镜下解剖位置知识,为后续实验打下基础。第三章：①气体相关并发症研究：内镜腹腔内持续送气,以一支或多支20ml注射针腹腔穿刺放气可维持腹腔压力相当于气腹机调控腹压15mmHg,均可保证术中实验猪生命体征平稳;无排气组实验猪在腹腔持续注气一定程度后均死亡。②腹腔感染研究：通过对比2实验组的实验猪生存情况,术后白细胞计数,处死后腹腔内组织黏连和渗出等情况,特殊处理组的实验猪术后感染较无处理组轻,并且术后生存状态良好。第四章：①模拟部分脾切除术实验猪术后死亡。②其余各模拟手术实验猪均安全、成功的实施各模拟手术。实验猪术后存活良好,三天后处死,除手术部位外其他部位无损伤破坏,但手术部分组织均有不同程度的黏连。③限于目前内镜器械,无法实施较大型的腹腔内内镜治疗。④食管建立隧道处由于瘢痕性修复无法再次应用。结论：术前美兰定位,仰卧右肩抬高位建立食管黏膜下隧道至贲门胃底侧后壁美兰定位处渐进式纵行切开固有肌层及浆膜层,内镜进入腹腔并配合20ml注射器穿刺放气,行部分肝组织切除术、腹腔干旁神经节毁损术、后腹膜周围组织切除术和胃壁外淋巴结清扫术等是安全可行的。