[背景]随着中国的老龄进程化及生活水平的提高,脑梗死已经成为了中老年人的常见病、多发病,目前的主要治疗方法包括急性期的药物治疗及恢复期、后遗症期的康复训练,急性期的药物治疗包括：溶栓、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、营养神经等,药物治疗可以降低死亡率,挽救患者的生命,缓解病情的进一步加重,但是对于闹梗死已经造成的脑组织死亡及功能缺陷如运动功能障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍,则需要患者自身的功能锻炼,目前为止,仍然缺乏较为有效、安全的康复治疗措施,脑梗死遗留的肢体运动功能障碍严重影响着患者的生活质量,给家庭、社会带来极大的沉重的心理负担及经济压力,因此寻找有效治疗措施,促进患者运动功能的康复越来越受到人们的关注。重复经颅磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS)是在经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)基础上发展起来的新的神经电生理技术,能影响局部和远隔皮层功能,实现皮层功能区域性重建,影响大脑皮质的兴奋性,改善局部脑血流及多种神经递质和基因表达水平。TMS的作用原理在于通过时变磁场诱发出感应电场,具体为一个快速电流脉冲通过刺激线圈,产生强大瞬间磁场,该磁场穿过颅骨,引起临近神经组织产生继发电流,使局部神经元发生去极化,从而产生生理效应,其产生的生物学效应可以持续到刺激停止后的一段时间,且具有无创、无痛苦的特点。已有研究显示TMS有促进脑梗死运动功能康复的作用。然而对其的治疗机制目前还不明确,对其安全性治疗参数,评定指标,还有待进一步研究。大脑双侧半球皮质在正常状态下对对侧皮质有抑制作用,脑梗死后,患侧大脑半球皮质兴奋性下降,对健侧大脑半球抑制减少,导致双侧大脑半球兴奋性失衡,影响患者运动功能的康复。经研究低频重复经颅磁刺激可以降低刺激局部的血流和代谢水平,而高频重复经颅磁刺激则相反,可以使刺激局部血流与代谢水平增高;对脑梗死患者健侧大脑予以低频重复经颅磁刺激治疗后,健侧大脑半球兴奋性降低,对患侧大脑半球的抑制降低,从而改善脑梗死患者运动功能。而对患侧大脑半球给予高频重复经颅磁刺激所产生的作用则相反。[目的]研究高频、低频重复经颅磁刺激在脑梗死患者运动功能康复中的作用。[方法]选取自2010年10月至2011年6月在珠江医院康复医学科治疗的60例脑梗死恢复期患者,按随机数字表法分成高频重复经颅磁刺激组(20例)、低频重复经颅磁刺激组(20例)和假刺激组(20例)。三组患者均符合脑梗死患者使用重复经颅磁刺激治疗的纳入标准,患者入选标准为：(1)首次发病,且均处于发病后15天;(2)颈内动脉系统的脑梗死；(3)经CT或MRI证实；(4)血压控制平稳,经控制在150/90mmHg以下；(5)神志清楚,查体合作,GOS评分>8分。患者排除标准为：(1)病情恶化,出现新的梗死灶或大面积脑梗死；(2)既往有癫痫、癫痫家族史及严重的心、肺等重要脏器功能衰竭者；(3)有严重认知及交流障碍而不能配合治疗者；(4)体内有心脏支架、起搏器等金属植入物者；(5)各种类型的脑出血；(6)有严重颈椎病变包括颈椎不稳定者。高频重复经颅磁刺激组男性11例,女性9例,平均年龄(60.1±3.5)岁,病程2.9—21.1月；低频重复经颅磁刺激组男性11例,女性9例,平均年龄(59.8±3.7)岁,病程2.5—22.5月；假刺激组男性12例,女性8例,平均年龄(58.9±2.9)岁,病程1.0—20.8月。三组一般资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。在常规药物治疗及功能训练治疗相同的情况下,将三组患者分别给予高频重复经颅磁刺激组、低频重复经颅磁刺激组、假刺激组,观察其临床效果。治疗方法：选用依瑞德CYY-1型磁刺激仪,最大刺激强度可达3T,线圈直径为12.5cm。高频重复经颅磁刺激组：线圈水平放置刺激部位患侧第一躯体皮质运动区,刺激强度为80%运动闽值(Motor threshold, MT),刺激频率为3Hz,每次给予600次刺激,1次/天。低频重复经颅磁刺激组：线圈水平放置刺激部位健侧第一躯体皮质运动区,刺激强度为80%MT,刺激频率为1Hz,每次给予600次刺激,1次/天。假刺激组：线圈垂直放置刺激部位,刺激强度为80%MT,刺激频率为3Hz,每次给予600次刺激,1次/天。3组患者均连续治疗14天。分别在第一次治疗前、第十四次治疗后对患者进行简易的Fugl-Meyer(FMA)，运动功能评分、Barthel指数评分、运动诱发电位(MEP)潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)的测定。治疗前、后测量血压、脉搏等,询问有关病史,确保患者无治疗禁忌症,并简单介绍治疗原理和治疗过程中可能出现的反应。患者完成治疗后休息二十分钟,如无不适即可离开；大部分患者无不适,只有少量患者有轻微的头痛、刺激部位头皮麻小、面部肌肉麻木等相关不良反应。[疗效评定标准]1.简易的Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分2. Barthel指数评分3.运动诱发电位(MEP)潜伏期4.中枢运动传导时间(CMCT)[统计学方法]采用SPSS13.0版统计软件对实验结果进行统计学处理。数据用均数±标准差(x±s)表示,同组治疗前后比较采用配对样本的t检验,均数比较采用单因素方差分析,进有步两两比较采用SNK-q法。以P<0.05示差异有统计学意义。[结果]1.简易的Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分FMA评分是作为偏瘫患者在Brunnstrom6级功能分级基础上进一步发展起米的对躯体功能细化和量化的评定,该评定项目较多,可以较好的反应患者的躯体运动功能。三组患者治疗前FMA比较无显著性差异(P>0.05),治疗后三组与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05),且高频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),低频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),高频组与低频组比较才差异无统计学意义(P>0.05)。说明高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激均有疗效,且两者之间疗效差异无统计学意义。2.Barthel指数评分(BI)Barthel指数是对患者的独立生活能力、功能残损情况制定的度量标准,可以反应患者的日常生活能力。组患者治疗前BI比较无显著性差异(P>0.05),治疗后三组与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05),且高频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),低频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),高频组与低频组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激均有疗效,且两者之间疗效差异无统计学意义。3.运动诱发电位(MEP)潜伏期MEP潜伏期：潜伏期是从刺激开始到出现运动反应的时间,在MEP中是最容易测定及最可靠的指标。MEP是刺激运动皮质在对侧靶肌记录到的肌肉运动复合电位：检查运动神经从皮质到肌肉的传递、传导通路的整体同步性和完整性。记录五条较好波形的潜伏期值,取其平均值。三组患者治疗前MEP潜伏期比较无显著性差异(P>0.05),治疗后三组与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05),且高频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),低频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),高频组与低频组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激均有疗效,且两者之间疗效差异无统计学意义。4.中枢运动传导时间(CMCT)中枢运动传导时间(CMCT)刺激脊髓旁神经根处也可以引出靶肌动作,MEP的潜伏期时间减去周围神经传导时间,即得到中枢运动传导时间(CMCT)。 CMCT是从脑皮质到脊髓α前角运动神经元的传导时间,主要反映上运动神经元和脊髓前角细胞的功能。周围运动神经传导时间可由电或磁刺激脊髓神经根测量F波的潜伏期而得。皮质脊髓束脱髓鞘、退行性、缺血性变化及脊髓病等将导致CMCT延长,且通常早于临床症状的出现。三组患者治疗前CMCT潜伏期比较无显著性差异(P>0.05),治疗后三组与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05),且高频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),低频组与假刺激组比较具有统计学差异(P<0.05),高频组与低频组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激均有疗效,且两者之间疗效差异无统计学意义。[结论]重复经颅磁刺激是一种有效的无痛、无创、无损的改善脑梗死患者运动功能的康复治疗,高频重复经颅磁刺激及低频重复经颅磁刺激对于脑梗死患者运动功能康复均具有一定的改善作用,且其差异不具有统计学意义：