【摘 要】
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背景:随着对“以患者为中心”的医疗照护理念的提倡,医患共同决策这一概念得到了更多的关注和研究。如何将医患共同决策融入临床实践,并提升患者参与临床决策的质量成为许多领域关注的热点。稳定性冠心病病情较重,其临床决策受复杂因素影响,医患共同决策在冠心病诊疗中的应用研究亟需完善。目的:本研究将基于医患共同决策的概念框架,分别从医生和患者视角调查稳定性冠心病诊疗中患者参与临床决策的质量,分析影响决策质量的影
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背景:随着对“以患者为中心”的医疗照护理念的提倡,医患共同决策这一概念得到了更多的关注和研究。如何将医患共同决策融入临床实践,并提升患者参与临床决策的质量成为许多领域关注的热点。稳定性冠心病病情较重,其临床决策受复杂因素影响,医患共同决策在冠心病诊疗中的应用研究亟需完善。目的:本研究将基于医患共同决策的概念框架,分别从医生和患者视角调查稳定性冠心病诊疗中患者参与临床决策的质量,分析影响决策质量的影响因素,然后评价患者决策辅助工具的应用对患者参与临床决策质量的干预效果研究,并提出针对性的意见和建议,以提高临床决策质量,将“以患者为中心”的医疗照护理念更好地融入稳定性冠心病的临床诊疗。方法:本研究包括两部分。第一部分:使用便利抽样的方法,在北京市某三级甲等心血管专科医院随机抽取医生和患者各102例和126例。使用经过验证的医患共同决策量表,测量医生和患者的临床决策质量,然后采用单因素分析和二元Logistic回归分析其影响因素。第二部分:在PubMed,Web of Science,Embase,Cochrane Library数据库中进行文献检索,检索时间自建库至2021年3月,经纳入标准和排除标准筛选后的文献,依据Cochrane偏倚风险评估工具（RoB2版）进行文献质量评价,提取数据,使用stata16.0软件进行meta分析。结果:第一部分:（1）患者部分:在126例患者中,医疗决策偏好患者主导型决策50（39.7%）例,共同决策26（20.6%）例,医生主导型决策50（39.7%）例,临床决策质量平均得分为81.39±20.78,低质量59（46.8%）人,高质量67（53.2%）人。单因素分析显示患者的家庭年收入、治疗满意程度和决策偏好是决策质量的影响因素（P＜0.05）。Logistic回归分析发现,治疗满意程度高（OR=6.722,95%CI:2.635～17.148,P＜0.001）、共同决策偏好（OR=5.152,95%CI:1.477～17.975,P=0.01）的患者决策质量更高;（2）医生部分:在102例医生中,医疗决策偏好医生主导型决策15（14.7%）例,共同决策43（42.2%）例,患者主导型决策44（43,2%）例,临床决策质量平均得分为82.77±19.55,其中决策质量低的有56人,占54.9%;质量高的有46人,占45.1%。卡方检验显示,临床决策偏好（P=0.001）和工作期间接受的医患沟通培训（P=0.003）两项变量是临床决策质量的影响因素。二元Logistic回归显示:工作期间参与过医患沟通学习的医生,其决策质量更高（OR=3.993,95%CI:1.534～10.392,P=0.005）;与医生主导型决策相比,共同决策偏好的医生其临床决策质量更高（OR=4.705,95%CI:1.711～12.943,P=0.003）。第二部分:经筛选后,共纳入5篇研究,共计1519（770/479）例患者,文献质量总体总等。系统综述显示:3项研究降低了患者的决策冲突,2项研究提高了患者的决策参与程度;患者决策辅助工具的形式包括手册和网页。Meta分析结果:在剔除了一篇缺乏直接数据和一篇异质性较大的研究之后,共纳入3篇文献进行meta分析。异质性检验显示:I2=0.00%,P＜0.1,采用固定效应模型。结果显示患者决策辅助工具能够降低患者的决策冲突（WMD=-2.93,95%CI:-4.61～-1.24,P＜0.01）。结论:（1）医患双方的临床决策偏好存在差异,大多数医生倾向于共同决策,但仅有少部分患者倾向共同决策;（2）临床决策质量总体较好,但部分方面仍有待提高,医生应该主动鼓励患者参与决策,并倾听患者意见;（3）临床决策质量的影响因素主要在于医生方面,包括医生的决策偏好、沟通能力和患者决策辅助工具的使用,患者方面的影响因素主要是患者的决策偏好。
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