第一部分：替尼泊甙联合司莫司汀治疗脑胶质瘤疗效与MGMT表达关系研究研究背景和目的脑胶质瘤是由神经外胚层衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,占颅内肿瘤的35.2%-61.0%,平均49.7%。由于胶质瘤的病理特征为瘤细胞增殖活性大,与正常组织混杂,常沿二种经典路径侵袭：一,沿着有髓神经纤维(束内、束周、束间)进行迁移,路径有二个,即胼胝体和前交叉,这是脑胶质瘤主要迁移路径,这样肿瘤可以从一侧大脑半球扩散到对侧大脑半球；二,肿瘤细胞沿着血管基底膜途径侵袭,新生血管的形成是瘤细胞扩散的引导结构。瘤细胞能产生毒素或溶解性物质,使周围组织失去抵抗入侵的能力,恶性程度越高,特征越明显。由于脑胶质瘤的侵袭性、浸润性生长特性,与周围脑组织边界不清,所以治疗十分困难。手术仍难以大范围的彻底的切除。手术后辅以放疗可以提高胶质瘤的治疗效果,但由于放射剂量的限制和有相当一部分肿瘤对放疗不敏感,大多数肿瘤难免复发。而近年来出现的基因治疗方法亦大多没有进入临床阶段。因此术后的化学治疗成为了胶质瘤综合治疗的重要组成部分,尽管化疗对脑胶质瘤进行化学治疗已经有几十年的历史,且化疗方案及化疗药物众多,但其疗效仍不理想,疗效差异亦较大。如何提高脑胶质瘤的化疗疗效成为研究的热点。近年来发现DNA修复酶O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(O6-nethylguanine-DNA methyltransferase, MGMT)可特异性的修复被烷基化的肿瘤细胞从而引起肿瘤耐药,是导致目前临床上广泛使用的脑胶质瘤化疗药烷化剂类药物化疗失败的主要原因之一。而目前临床广泛使用烷化剂对胶质瘤进行化疗,如：尼莫司汀(ACNU)、洛莫司汀(CCNU)及近年来比较推崇的替莫唑胺(TMZ),都未能取得令人满意的效果,克服MGMT带来的耐药性成为了化疗治疗的突破点。本研究部分将探讨MGMT在脑胶质瘤中的表达与替尼泊甙(VM-26)联合司莫司汀(Me-CCNU)方案化疗疗效之间的关系,旨在为胶质瘤的治疗,特别是MGMT表达阳性的胶质瘤的治疗提供一个较好的化疗方案。方法1.收集临床资料选择自2000至2007年间在南方医科大学珠江医院治疗、具有完整随访资料并经术后病理证实为脑胶质细胞瘤(WHO分级)患者47例；年龄10-60岁,平均34.9岁；卡氏生活质量评分(Karnof sky Performance Scale, KPS)≥60分；血液常规检查正常[白细胞(WBC)≥4.0×109/L,血小板(Plt)≥100×109/L],无严重肝肾功能损害；排除妊娠及哺乳期妇女。2.治疗方法全部患者均行手术治疗,术中在尽可能地保留神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。术后47例常规给予放射治疗。化疗方案：所有患者均在放疗开始后7天至10天进行第一疗程化疗,以VM-26联合Me-CCNU进行化疗,间隔8-12周重复1疗程,根据患者耐受情况给药2-7疗程(平均3.7个疗程)；每次静脉给药前30分钟,均快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。3.免疫组化染色标本来源为手术所取组织的石蜡病理切片。染色方法采用免疫组化二步法。免疫组化阳性结果判断：MGMT阳性染色定位于细胞核或细胞浆,呈棕黄色。MGMT按表达情况分成四级：无任何MGMT阳性表达者为阴性(-)；MGMT阳性细胞数<10%为可疑(+-)；阳性细胞数10%-30%为阳性(+)；≥30%阳性细胞数为强阳性(++)4.观察方法追踪病人的总生存时间(OS)。分别计算3年生存率,记录数据并绘制Kaplan-Meier生存曲线。化疗开始后第一周复查血常规一次,以后每二周复查1次血常规,观察并记录两组患者的WBC及Pit的变化。骨髓抑制的观察根据WHO分级分为0-Ⅳ度。5.统计学方法数据采用SPSS 13.0统计软件分析。组间生存期的关系用Kaplan-Meier生存曲线表示,计算3年生存率、生存时间均数,并行Log-Rank检验；当P≤0.05时差异有统计学意义。结果本研究中MGMT阳性表达率为40.4%。阴性组3年生存率为66.7%,生存时间均数为67.861±10.094月；MGMT阳性组为52.6%,生存时间均数为47.263+7.983月,比较差异无统计学意义(χ2=0.552,P=0.458)。11例患者出现Ⅰ度的骨髓抑制现象,有6例患者出现胃部不适、呕吐、腹泻、食欲不振消化系统症状,未出现后果严重的不良反应。结论VM-26联合Me-CCNU化疗方案可以有效克服脑胶质瘤中MGMT所带来的化疗耐药性问题,且该方案的毒副作用不大,是一个有效的化疗方案。第二部分：替尼泊甙联合司莫司汀治疗Ⅱ级脑胶质瘤化疗疗效与MGMT表达关系研究研究背景和目的低级别胶质瘤(low-grade gliomas,LGGs)分为WHOⅠ与WHOⅡ, WHOⅠ级胶质瘤一般不需要给予后续的辅助药物化疗。但WHOⅡ级胶质瘤属低度恶性胶质瘤,它具有分化程度较高、生长缓慢、弥漫性浸润周围正常脑结构的特点,且有恶性进展倾向,因此肿瘤不易全切,且术后有向高级别胶质瘤转化的可能,鉴于以上的特点,因此术后的进一步治疗是必要的。放疗在LGGs治疗中的作用渐被肯定,但化疗仍尚有争议。2008年美国临床肿瘤年会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)报道了肿瘤放射治疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG) 98021临床试验中将251例低级别的胶质瘤患者随机分为单纯放疗组或放疗联合化疗组,结果显示5年的无进展生存率(PFS)分别是46%和63%(P=0.005)5年总生存率(OS)分别为63%和70%(P=0.13)。多因素分析显示联合化疗是一个有利因素。另外近年来发现DNA修复酶O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(O6-methylg-uanine-DNA methyltransferase, MGMT)可特异性的修复被烷基化的肿瘤细胞从而引起肿瘤耐药,是导致目前临床上广泛使用的脑胶质瘤化疗药烷化剂类药物化疗失败的主要原因之一。而目前主流观点认为低级别胶质瘤MGMT的表达率大于高级别胶质瘤,因此可能造成烷化剂对其敏感性更差,以致造成化疗失败。既往一些研究得出化疗对低级别胶质瘤无益的结果也可能与此不无关系,因此对Ⅱ级脑胶质瘤进行化疗时单用烷化剂类药物治疗是不妥的。本研究采用替尼泊甙(VM-26)联合司莫司汀(Me-CCNU)方案治疗Ⅱ级脑胶质瘤,探讨MGMT在Ⅱ级胶质瘤中的表达与替尼泊甙(VM-26)联合司莫司汀(Me-CCNU)方案化疗疗效间的关系,并佐证化疗能使LGGs患者获益并提高Ⅱ级胶质瘤的化疗疗效。方法1.收集临床资料选择自2000至2007年间在南方医科大学珠江医院治疗、具有完整随访资料并经术后病理证实为脑胶质细胞瘤(WHO分级)患者32例；年龄10-60岁,平均34.9岁；卡氏生活质量评分(Karnof sky Performance Scale, KPS)≥60分；血液常规检查正常[白细胞(WBC)≥4.0×109/L,血小板(Plt)≥100×109/L],无严重肝肾功能损害；排除妊娠及哺乳期妇女。2.治疗方法全部患者均行手术治疗,术中在尽可能地保留神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。术后32例常规给予放射治疗。化疗方案：所有患者均在放疗开始后7天至10天进行第一疗程化疗,以VM-26联合Me-CCNU进行化疗,间隔8-12周重复1疗程,根据患者耐受情况给药2-7疗程(平均3.7个疗程)；每次静脉给药前30分钟,均快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。3.免疫组化染色标本来源为手术所取组织的石蜡病理切片。染色方法采用免疫组化二步法。免疫组化阳性结果判断：MGMT阳性染色定位于细胞核或细胞浆,呈棕黄色。MGMT按表达情况分成四级：无任何MGMT阳性表达者为阴性(-)；MGMT阳性细胞数<10%为可疑(+-)；阳性细胞数10%-30%为阳性(+)；≥30%阳性细胞数为强阳性(++)4.观察方法追踪病人的总生存时间(OS)。分别计算3年生存率,记录数据并绘制Kaplan-Meier生存曲线。化疗开始后第一周复查血常规一次,以后每二周复查1次血常规,观察并记录两组患者的WBC及Pit的变化。骨髓抑制的观察根据WHO分级分为0-Ⅳ度。5.统计学方法数据采用SPSS 13.0统计软件分析。组间生存期的关系用Kaplan-Meier生存曲线表示,计算3年生存率、生存时间均数,并行Log-Rank检验；当P≤0.05时差异有统计学意义。结果本组研究中MGMT阳性表达率为40.6%。MGMT阴性组3年生存率为90.9%,生存时间均数为86.896±9.535月；MGMT阳性组为69.2%,生存时间均数为60.538±8.141月；比较差别无统计学意义(χ2=0.616,P=0.433)。7例患者出现Ⅰ度的骨髓抑制现象,有6例患者出现胃部不适、呕吐、腹泻、食欲不振消化系统症状,未见后果严重的不良反应。结论Me-CCNU联合VM-26方案可能是一个治疗Ⅱ级胶质瘤患者的有效方案,但应加大样本量进一步研究。