1、背景随着口腔各分支学科的发展及人类健康意识的提高,使得大量的残根、残冠得以保留。保留残根残冠有十分重要的意义：(1)保留了牙周膜及牙周感觉系统,牙齿在咀嚼功能下,能起到支持、传导和调节咬合力的作用。(2)恢复患牙的咀嚼功能,可维护牙列稳定性以及进行其他义齿的修复。(3)利于保持牙槽骨的高度,延缓牙槽骨的吸收。对残根、残冠行根管治疗术,只是保存了牙根,并没有保护牙齿。根管治疗过程中龋坏组织的去除和根管通道的预备减少了牙体组织,降低了牙齿的抗折能力,与无髓牙相比更易发生折裂。因此常使用桩核冠进行修复,用桩核代替缺损的牙体组织,为全冠修复体提供支持和固位。目前临床所用的桩根据材料可分为金属桩和非金属桩。金属桩有较高的屈服强度和抗折强度,与根管形态吻合,能产生较好的固位力,但是其弹性模量(150-200Gpa)远高于牙本质的弹性模量(14.2-18.3Gpa),在使用过程中易产生应力集中,当应力集中值到达临届点时会导致牙根纵折。金属桩核在口腔环境内易被腐蚀,其产物呈黑色,可使冠边缘和龈缘变黑。金属的传导性会导致射频场发生变形,造成磁共振图像显著扭曲变形,干扰临床诊断。另外,金属桩核不透光的背景会对全瓷冠的颜色产生不良影响,美学性能差。以上缺点限制了金属桩在临床上的应用。非金属桩分为纤维桩、聚乙烯纤维直接增强的树脂桩和瓷桩。纤维桩的研究始于上世纪60年代,但是直到90年代才开始广泛地应用于口腔修复治疗中。纤维桩是一种复合材料,由聚合物基质将连续性加强的纤维结合在一起。纤维一般为碳纤维、玻璃纤维或石英纤维,约占桩体积的60%。树脂基质一般为高度交叉结构和高转换率的环氧树脂,约占桩体积的40%。纤维桩的弹性模量(15-18Gpa)与牙本质的弹性模量相近。吴补领等认为,桩材料的弹性模量与修复后牙齿在功能状态下的应力分布密切相关。接近牙本质弹性模量的桩材料能使应力沿着根部牙本质均匀分布,有利于降低根折的发生率。纤维桩是由树脂基质包埋预先拉伸的纤维所形成,因此自然状态下树脂基质处于受压状态。当受到载荷时,纤维桩内部储存的压应力得到部分或全部释放,所以纤维桩具有较高的抗折强度。在长时间模仿口腔咀嚼运动的体外循环实验中发现,纤维桩表现出比不锈钢桩和钛桩更高的抗疲劳能力。根据聚合基质中所加的纤维不同,可以将纤维桩分为碳纤维桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩等。碳纤维桩具有较低的弹性模量,较高的抗疲劳性及良好的生物相容性。但是其外观呈黑色,与牙齿颜色不匹配,且桩本身不透光,不能完全满足临床美学修复的需要。因此,科研人员用玻璃纤维代替了碳纤维,制成了玻璃纤维桩。玻璃纤维桩既保留了碳纤维桩的良好性能,又改善了碳纤维桩的颜色。其所用的玻璃纤维常为E-glass,是由SiO2、CaO、B2O3、Al2O3和一些碱性金属氧化物组成的非晶态物质。后来出现的石英纤维桩,其纤维的主要成分为晶态的SiO2。晶态的SiO2是一种具有较低热膨胀系数的惰性材料,比玻璃纤维具有更好的刚性。石英纤维具有良好的导光性,在对树脂核进行光照固化时,光线可通过半透明的石英纤维传导,从而间接地引发桩表面粘接剂的固化。国内外曾有研究发现,在体外对碳纤维桩核、石英纤维桩核及铸造金属桩核进行抗折裂强度的测试,结果显示石英纤维桩核修复系统的抗折裂强度高于其他两种桩核系统的抗折强度,且桩折裂大多发生在桩核本身或根颈1/3处,再次修复的可能性较大。纤维桩由于具有与牙体组织相似的机械性能,因而为根管治疗后牙齿的修复提供了一个新方法。本试验所用纤维桩为法国RTD公司最新研制的Macro-Lock高强度温控变色石英纤维桩,具有与牙本质相近的弹性模量、良好的机械性能及稳定性、X光显影性等特点。该纤维桩增加了螺纹固位槽可提高与粘结材料的粘结力。特有的温控变色技术使纤维桩在安放到根管内后,原先的标识颜色即刻消褪为无色透明,当需去除纤维桩时,可喷洒冷水恢复颜色,令纤维桩的去除更为方便易行。桩的主要作用是为核提供固位力,从而间接地为全冠修复体提供固位力。但是不能增强牙体的抗折能力,而且可能因为在桩道预备过程中部分牙体组织的去除降低牙根的抗折能力。如何长期保存患牙并达到良好的远期修复效果是非常重要的。因此,在修复过程中不仅要考虑如何增加桩核的固位力,而且要关注如何保护患牙,这对临床医生来说仍是巨大挑战。有研究证实,剩余牙体组织的Von Mises应力值随牙体组织的减小而增大,牙折风险也相应增大,提示临床操作中应尽可能的保留剩余牙体组织。保留颈部牙体组织的完整性以制备牙本质肩领(ferrule),对修复后牙齿取得最佳力学性能至关重要。合理的牙本质肩领的设计可以减少无髓牙根折的发生率。牙本质肩领又称箍结构是预备于牙颈部的一种固位抗力型设计,指从桩核一牙体交界处扩展至牙体预备颈缘肩台处的一段平行牙本质壁,通过抵抗咬合产生的杠杆力和桩的侧向力产生箍效应(ferrule effect)来保护牙体组织。有限元分析及机械力学实验发现,当剩余牙体能提供箍效应时,修复体的抗折能力显著增加,且抗折能力随着牙体剩余量的增加而增加。2、目的临床评价牙本质肩领对Macro-Lock高强度温控变色石英纤维桩树脂核修复效果的影响。3、材料与方法3.1材料Macro-Lock高强度温控变色石英纤维桩系统套装、3M Elipar Freelight2光固化灯、吸潮纸尖、排龈线、Ceivitron暂封膏、AHPlus根管封闭剂、vita比色板、托盘、牙科治疗椅、牙胶尖、金刚砂车针、藻酸盐印模自动调拌机、藻酸盐印模材料、超硬石膏、玻璃离子水门汀粘结剂3.2研究对象2011.2-2013.3南方医科大学珠江医院口腔科行桩核冠修复的患者70例,男32例,女38例,年龄20-64岁,平均年龄42岁。本试验共修复70颗不同程度缺损的患牙,其中切牙27颗、尖牙8颗、前磨牙21颗、磨牙14颗。实验对象须满足以下条件：(1)有对合牙实现咀嚼功能,有近远中邻接关系,且均为天然牙。(2)修复牙齿不作为固定义齿或可摘义齿的基牙。(3)牙冠缺损1/2以上,无法直接充填治疗或疗效不佳,或用嵌体、全冠等修复效果不佳。(4)牙根无畸形,在牙槽骨内有足够长度(冠根比大于1：1),根尖发育成熟。(5)已行完善的根管治疗且无临床症状,X线根尖片显示根充密合,根尖周无慢性炎症。(6)根据患牙的牙周情况行系统牙周治疗(7)牙根无松动,无根折及牙槽骨骨折。(8)患者无夜磨牙或接受合垫治疗,在未来1年内无正畸治疗计划。(9)患者否认口干综合症、糖尿病史、过敏史及传染病史,能够掌握正确的刷牙方式并愿意接受定期评估。3.3试验方法根据牙体预备后360°牙本质肩领高度分为两组,A组：用探针和双面游标卡尺测得牙本质肩领最低高度≧2.0mm,厚度≧1.Omm(共42颗牙)；B组：用探针和双面游标卡尺测得牙本质肩领最高高度<2.0mmm,厚度≧1.Omm,最低高度齐牙龈(共28颗牙)。修复前去尽龋坏牙体组织,去除薄壁弱尖、尽量保留健康牙体组织。逐步后退法预备根管,AHplus根管封闭剂加冷牙胶侧方加压法充填根管。X线根尖片示根充严密合适,根尖周无阴影。观察一周无不良反应后开始修复。术前根据X线根尖片所了解的牙根长度、根管的粗细、方向等,确定桩道预备的深度,选择适合的纤维桩。依据厂商说明先用长柄小圆钻去除根管口充填物,再用Pesso钻按根管走向做提拉动作去除根管内的牙胶尖至工作长度。当Pesso钻预备至工作长度后换成小号的成型钻,逐步预备至与所选用纤维桩型号相同的成型钻。根据咬合情况,用金刚砂切盘截取纤维桩后试桩。酸蚀、冲洗、干燥、通用型粘结剂Sealbond Ultima粘结Macro-Lock高强度石英纤维桩,CoreCem桩核一体化树脂水门汀堆核、取模,制作钻铬合金烤瓷全冠或二氧化锆全瓷冠。以修复治疗结束后第一周的临床资料为基线值,每6个月复诊一次,评价临床疗效。3.4统计学方法用SPSS13.0统计软件进行数据处理分析,检验水准为双侧α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。对2名评估者的评价结果进行标准一致性检验；对A、B两组的性别、牙位构成进行卡方检验；比较年龄构成用t检验；比较牙本质肩领对纤维桩修复效果的影响选用卡方检验；对A、B两组的生存率分析采用Kaplan-Meier法。4、结果随访期间数据无丢失,70颗牙中,成功66颗,失败4颗,总的两年生存率为94.29%。A组随访结束时未发现修复失败的情况。B组随访结束时失败4例,3例发生桩核脱落,1例发生桩折,成功率为85.71%。A组的成功率比B组高,且有统计学意义。5、结论1.在试验观察期内,当牙本质肩领≥2.0mm时,采用Macro-Lock高强度石英纤维桩修复效果较好。2.Macro-Lock高强度石英纤维桩具有较高的机械强度和粘结强度以及良好的生物相容性和美学效果。对放射线阻射,有利于临床诊断。Macro-Lock高强度石英纤维桩为半透明纤维桩,光线可通过纤维桩传导。若发生修复失败,该纤维桩易于从根管内去除,操作方便。