研究背景和目的颅内蛛网膜囊肿(Intracranial Arachnoid cyst, IAC)是一种非肿瘤的良性病变,约占颅内占位性病变的1%。外侧裂及后颅窝枕大池多见,囊肿可能无症状,常因颅脑外伤等查体发现,也可能因囊肿增大、脑组织长期受压、抑制脑的发育而引起相应的临床症状如：头痛头晕、恶心呕吐、癫痫、发育迟缓、神经功能损害等。蛛网膜囊肿以儿童多发,其发生机制目前仍存争议,当前普遍认为原因有二,为先天性和继发性,即蛛网膜膜结构的先天发育异常和后天颅内炎症、出血等因素继发形成。颅内蛛网膜囊肿的诊断及治疗仍存在较多争议。当前神经外科学者通过判断囊肿是否与蛛网膜下腔相通普遍将IAC分为两型即交通性蛛网膜囊肿(communicating intracranial arachnoid cyst,CIAC)和非交通性蛛网膜囊肿(non-communicating intracranial arachnoid cyst,NCIAC)。NCIAC也称为真性囊肿,CIAC实质为假性囊肿即先天脑组织发育不良并伴扩大的脑池脑沟。CT/MRI普遍运用,诊断IAC有明显的上升趋势,但常规的CT及MRI影像学分析难于鉴别先天性脑发育不良、扩大脑池与蛛网膜囊肿的鉴别,即很难鉴别交通性蛛网膜囊肿和非交通性蛛网膜囊肿。有文献报道磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DW I)及相位对比电影法能明确鉴别真假性囊肿,但本研究预实验证实其准确率低,是否可行性有待进一步研究。因此,我们提出CT脑池造影检查(CT cisternography,CTC),并证实CTC是明确鉴别交通性与非交通性囊肿的最佳方法,且对颅内蛛网膜囊肿的治疗能起到一定的指导作用。本研究对23例病例行CTC检查并进行了前瞻性研究分析,探讨CTC在颅内囊性病变诊断及治疗中的运用价值。颅内蛛网膜囊肿的治疗原则一直都是国内外争论的主题。争论的焦点在于手术指征的把握及手术方式的选择,即何种囊肿需要手术,何种方式为最佳的手术方式?众多文献报道不一,众说纷纭。对于有颅内压升高、神经系统损害症状、全身或局灶性癫痫发作、合并囊肿部位出血或合并脑积水等症状的,并且症状与囊肿有明显相关性,诊断颅内蛛网膜囊肿成立的,当前国内外均认为应行手术治疗；对于临床症状轻微或无症状的颅内蛛网膜囊肿是否需要手术治疗目前仍有争议,部分学者认为此类囊肿应该保守治疗,并定期的随访,因为手术探查和囊肿切除可并发术后血肿和感染、甚至死亡；也有学者认为达到一定的手术指征,应该积极手术治疗,尤其是在青少年患者,他们认为保守治疗可能带来的后果远大于手术风险,并且有学者观察到蛛网膜囊肿的病人轻度脑外伤易引起颅内出血。传统的手术方式有：开颅显微镜囊壁切除术；囊肿-腹腔分流术；立体定向抽吸术；神经内镜造瘘术。内镜在神经外科的应用源于20世纪初,近二十年才有了发展,而我国的发展则始于近十年。自从神经内镜技术的引进后,越来越多的神经外科医师偏爱于神经内镜造瘘术,但神经内镜的普及依赖于人们对观念的更新,任何的新鲜事物,常常面临着传统观念的阻碍,所以神经内镜对颅内蛛网膜囊肿的造瘘手术治疗受到不少学者的质疑,因为内镜造瘘疗效尚缺乏长期大宗的病例随访。本组病例主要采取单纯神经内镜治疗、内镜控制下显微镜手术、开颅显微镜、囊肿-腹腔分流术四种手术方式,采用病例回顾性分析,收集历年不同术式临床资料,并对术后远期疗效如症状改善、囊肿变化情况进行长期的跟踪随访,探讨神经内镜对颅内蛛网膜囊肿手术治疗及疗效分析。方法1、CT脑池造影在颅内蛛网膜囊肿诊断及治疗中的应用。本研究通过对无症状或轻微症状的23例颅内囊性病变患者的常规CT及MRI影像学特征分析,并通过CT脑池造影结果,探讨和分析颅内囊性病变行CT脑池造影检查的指征及其在诊断和治疗中的应用价值。术后CTC检查以评价手术后的初期治疗效果。2、神经内镜对颅内蛛网膜囊肿手术治疗及疗效分析。本研究通过回顾性分析192例颅内蛛网膜囊肿患者临床资料。幕上蛛网膜囊肿138例占71.9%(138/192),幕下囊肿54例占28.1%(54/192)；97例行内镜下蛛网膜囊肿造瘘术,其中单纯内镜造瘘术71例,内镜控制下显微手术26例；48例行显微镜下囊肿切除术；9例行囊肿-腹腔分流术；探讨神经内镜对颅内蛛网膜囊肿手术治疗方法,并比较三组不同术式手术时间、出血量、术后并发症、术后症状改善及囊肿变化等的治疗效果,评估蛛网膜囊肿最佳手术方式。并通过单纯分析外侧裂蛛网膜囊肿手术方式：其中40例在单纯内镜下手术,19例在内镜控制下手术,22例采用显微镜下手术,探讨内镜控制下治疗外侧裂蛛网膜囊肿的优越性,比较三组术式疗效,得出内镜控制下手术可能优于单纯内镜造瘘术。3、统计学方法所有结果均应用SPSS13.0软件进行统计学分析,采用方差分析及卡方检验。P<0.05视为有统计学意义。结果1、CT脑池造影在颅内蛛网膜囊肿诊断及治疗中的应用23例病例中无症状的19例和有轻微症状的4例患者CT脑池造影证实：17例为非交通性蛛网膜囊肿即真性囊肿,6例为交通性蛛网膜囊肿即假性囊肿；颞叶绝大部分为NCIAC (10/11),后颅窝5例为CIAC (5/10),凸面囊肿2例为NCIAC (2/2)。通过CTC证实的17例非交通性蛛网膜囊肿均采取神经内镜造瘘手术,术后随访影像学资料证实1例囊肿消失,13例囊肿有不同程度缩小,3例无明显变化,3例临床症状有所改善；术后经CTC检查的8例均显示囊肿与脑池沟通良好。2、神经内镜对颅内蛛网膜囊肿手术治疗及疗效分析神经内镜造瘘、显微镜开颅和囊肿-腹腔分流术后症状好转率及囊肿缩小率分别为89.5%、86.8%、88.9%和89.0%、85.0%、88.9%,三者相比无显著性差异(P>0.05)；内镜组和开颅组及分流组的手术时间、术中出血量和并发症发生率分别为：80.3±33.0min、167.9±54.7min、94.2±26.1min,15.9±10.9ml、219.2±172.8ml、16.7±5.6ml和13.4%、29.2%、55.6%,三者相比存在显著差异性(P<0.05)。单纯外侧裂蛛网膜囊肿手术方式分析：术后71例有随访,术前有症状的获随访的51例患者中,症状消失31例,改善15例,病情好转率为90.1%(46/51)。囊肿消失8例,缩小50例,无明显变化13例,囊肿缩小率为81.7%(58/71)；单纯内镜组、内镜控制组和显微镜组的手术时间分别为：75.9±23.9min、62.4±9.5min和159.8±56.2min,术中出血分别为：11.3±12.6、9.7±5.9和222.7±184.6ml,三者相比存在显著差异性(P<0.05),单纯内镜组及内镜控制组两者相比无显著性差异(P>0.05)。结论1、CT脑池造影在颅内囊性病变的诊断中,尤其是对先天性脑发育不良、扩大脑池与蛛网膜囊肿的鉴别诊断中的作用尤为重要,可明确诊断交通性及非交通性蛛网膜囊肿,且CTC检查为颅内囊性病变是否手术治疗提供可靠的依据,术后CTC检查可初步评价囊肿手术效果。对于无症状或症状轻微的患者行CTC检查是有必要的,证实为NCIAC的患者且达到手术指征应考虑手术治疗。CT脑池造影虽为有创性检查方法,但它是一种简便、安全、可靠的能明确诊断颅内蛛网膜囊肿的有效方法。2、神经内镜手术损伤小、手术时间短、可直视、成像清晰、视角宽阔、恢复快、并发症少、远期疗效佳,优于开颅显微镜手术和囊肿-腹腔分流术,而其中内镜控制下的手术因其仅仅扩大了骨孔,却获得了显微镜下可双手灵活操作手术器械和止血方便及术野清晰的优势。神经内镜造瘘手术是最佳的颅内蛛网膜囊肿手术方式,而其中内镜控制下手术有优于单纯神经内镜造瘘手术趋势。本临床研究的创新之处1、提出CT脑池造影是颅内蛛网膜囊肿诊断的可靠标准,尤其是对难于鉴别颅内囊性病变的诊断。并且可为指导治疗及判定初步疗效提供依据。提出了CTC检查的指征：1)无症状或症状轻微的,且囊肿对周围脑组织无明显压迫等影像学特征的；2)囊肿较大,一般囊肿直径大于3CM：3)后颅窝囊性病变,尤其是枕大池部位的；4)存在明显的影像学特征的如小脑受压移位、天幕受压拱形抬高、骨质吸收等但无症状或轻微症状的。2、通过长期病例的随访,肯定了神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿的远期疗效,并提出神经内镜造瘘术为颅内蛛网膜囊肿手术治疗的最佳方式,神经内镜控制下手术有优于单纯的神经内镜造瘘术的趋势。神经内镜控制下手术更适合于外侧裂、凸面及后颅窝颅内蛛网膜囊肿的治疗。