研究背景冠心病(coronary artery disease,CAD)是威胁人类生命和健康的主要疾病。尽管药物洗脱支架的使用大大改善了冠心病治疗效果,但再狭窄和血栓形成仍是严重的临床问题。除传统危险因素外,心理因素,尤其是焦虑抑郁可影响冠心病治疗效果和预后,其在冠心病发生发展中的作用日益受到重视。国外研究多分别报道焦虑或抑郁与冠心病患者不良心血管事件的关系,然而焦虑抑郁常合并存在,目前有关其交互影响的报道较少。国内相关报道较少,且随访期较短或仅在单个医院收集样本,代表性欠佳。正念提高个体调节情绪的能力,改善心理健康水平。基于正念的干预能够影响皮质醇的分泌、心率变异性、改善氧化应激,提高抗氧化物质褪黑素的水平。对上述冠心病发生发展中的重要心理、神经生理机制的作用提示正念干预在冠心病防治中存在巨大的应用前景。然而目前关于正念干预对冠心病患者影响的研究却鲜见报道。另外,传统的团体式、现场正念减压干预因时间限定严格、干预时间过长、增加患者交通负担限制了其临床推广性,有必要寻求简便可行的适用于冠心病患者的干预方案。研究目的分析焦虑抑郁对冠心病支架植入患者预后的影响,并寻找改善此类人群焦虑抑郁的有效措施,为临床实践提供循证依据。具体研究目的包括:(1)探讨焦虑抑郁对冠心病支架植入患者术后1年主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)的影响,分析焦虑抑郁是否为MACE的预测因子,为筛选不良事件发生的高危患者提供参考依据;(2)系统评价正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)对心血管病患者焦虑抑郁及其他心理、生理指标的效果,为其在此类人群中的临床干预研究奠定系统的文献基础;(3)观察短期、一对一、一次面对面和多次基于电话的多形式正念减压疗法(brief one-on-one multiform mindfulness-based stress reduction,mMBSR)对冠心病支架植入患者焦虑抑郁的影响,并对练习者的体验进行质性访谈,验证MBSR的作用并探讨其深层机制,为改善患者预后提供可选择的措施。研究方法本课题采用混合式研究设计。首先,通过现况调查了解冠心病支架置入患者住院期间焦虑抑郁的发生情况,并通过对术后1年MACE的随访验证焦虑抑郁对预后的预测作用;其次,通过系统文献回顾和评价分析MBSR是否可改善心血管病患者的心理状况,为针对冠心病患者的干预性研究奠定基础;最后,通过随机对照试验验证MBSR改善冠心病支架植入患者焦虑抑郁的效果,并通过对试验组患者的质性访谈剖析正念起效的深层机制。具体方法如下:1、焦虑抑郁对冠心病支架植入患者预后的影响以2015年6月到2016年5月期间在苏州大学附属第一医院和第二医院、江南大学附属医院和南通大学附属医院入院的首次确诊为冠心病的患者为研究对象。收集年龄、性别、婚姻状况、教育程度、职业、收入等人口统计学资料,身高、体重、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常病史、早发冠心病家族史、疾病诊断、PCI(percutationus coronary intervention)指征(急诊或择期PCI)、病变血管数目、冠脉狭窄程度、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、hsCRP(high sentitive C-creative protein)水平等临床资料。使用医院焦虑抑郁量表测评焦虑抑郁状况。随访1年,通过每月1次电话访谈并对病历本、住院记录或死亡记录进行核查,记录新发非致死性心肌梗死、支架再狭窄、血运重建术[PCI或冠状动脉搭桥术(coronay artery bypass grafting)CABG]、心绞痛、心衰、心律失常、死亡等MACE发生情况。计算支架植入时间至发生第一次MACE的天数作为结局指标。对所有资料进行统计描述。计算Kaplan-Meier生存曲线,分析焦虑抑郁对无MACE生存时间的影响,采用分层Cox比例风险回归模型控制其他危险因素,分析焦虑抑郁对支架植入患者MACE的独立预测作用。2、MBSR对心血管病人焦虑抑郁影响的系统评价计算机检索Medline、Cochrane Library、Embase、CINAHL、PsycINFO、Science Direct、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库,检索时间自建库至2016年6月,收集MBSR对心血管病患者心理和生理指标影响的随机对照试验,以RevMan 5.3软件进行统计处理。3、mMBSR对冠心病支架植入患者焦虑抑郁影响的随机对照试验(1)量性研究部分于2016.6.22至2017.1.4选取入住苏州大学附属第一医院行支架植入1-4天、符合纳入标准的冠心病患者70例,随机分为干预组和对照组各35例。干预组接受6周一对一、一次面对面和多次基于电话和录音的多形式MBSR(mMBSR),对照组进行常规治疗和护理,比较干预前后两组焦虑、抑郁、压力和正念的水平,并分析正念在MBSR改善焦虑、抑郁和压力中的中介作用。(2)质性研究部分干预结束后,根据事先制定的访谈提纲对干预组患者进行深入访谈。对访谈内容进行录音,对非语言性资料进行实时笔录。将访谈内容转录为文字稿,采用7步现象学分析法对资料进行分析,提取主题,寻找主题间的内在关联性。研究结果1、焦虑抑郁对冠心病支架植入患者预后的影响研究结果发放问卷350份,回收328份,回收率93.71%。剔除无效问卷19份,有效问卷309份,有效率94.21%。309例患者中,100例(32.36%)存在焦虑,80例(25.89%)存在抑郁,56例(18.12%)同时存在焦虑和抑郁。309例患者最短观察期为24天,最长观察期为365天,平均随访时间341天。34例(11.00%)发生了MACE。Log Rank检验结果表明,焦虑(?~2=12.043,P=0.001)和抑郁(?~2=28.753,P<0.001)与无MACE生存时间存在剂量反应关系;Cox比例风险回归发现,焦虑(HR 3.183,95%CI 1.607-6.302,P=0.001)和抑郁(HR 5.348,95%CI 2.677-10.687,P<0.001)者发生MACE的风险高于非焦虑者和非抑郁者;纳入人口统计学和临床资料包括患者年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、早发冠心病家族史、病变血管数目、病变血管狭窄程度、LVEF、hsCPR,进行多元Cox比例风险回归分析发现,焦虑(?~2=31.693,df=14,P=0.004)和抑郁(?~2=30.382,df=14,P=0.007)是患者累积MACE发生的独立预测因子,存在焦虑的患者发生MACE的风险是无焦虑者的3.741倍(95%CI 1.797-9.178,P=0.004),存在抑郁的患者发生MACE的风险为无抑郁者的3.089倍(95%CI 1.324-7.210,P=0.009)。将患者分为无焦虑无抑郁、仅有焦虑无抑郁、仅有抑郁无焦虑、有焦虑有抑郁4个亚组进行生存分析发现:(1)仅有焦虑无抑郁与无焦虑无抑郁比较,生存曲线差异无统计学意义(?~2=3.438,P=0.064);(2)仅有抑郁无焦虑与无焦虑无抑郁比较,生存曲线差异有统计学意义(?~2=12.385,P<0.001);(3)焦虑合并抑郁与无焦虑无抑郁相比生存曲线存在显著差异(?~2=28.271,P<0.001);(4)仅有抑郁无焦虑与焦虑合并抑郁者生存曲线无差异(?~2=0.002,P=0.966)。Cox回归分析发现,与无焦虑无抑郁者相比,仅有焦虑无抑郁不增加MACE发生风险(HR 2.790,95%CI 0.912-8.529,P=0.072);仅有抑郁无焦虑者发生MACE的风险是无焦虑无抑郁者的5.736倍(95%CI 1.875-17.545,P=0.002);有焦虑有抑郁者发生MACE的风险是无焦虑无抑郁者的7.300倍(95%CI 3.092-17.233,P<0.001)。2、MBSR对心血管病人焦虑抑郁影响的系统评价研究结果纳入8篇文献,共820例研究对象。Meta分析结果表明,MBSR组与对照组焦虑评分[SMD=-0.85,95%CI(-1.69,-0.01),P=0.05]、抑郁评分[SMD=-0.88,95%CI(-1.67,-0.08),P=0.03]、压力评分[MD=-4.66,95%CI(-7.98,-1.35),P=0.006]、社会心理方面的主观生活质量[SMD=-2.84,95%CI(0.19,5.49),P=0.04]、收缩压[MD=-4.12,95%CI(-5.46,-2.77),P<0.001]和舒张压[MD=-1.82,95%CI(-2.76,-0.87),P<0.001]差异有统计学意义。敏感性分析表明,剔除一项大样本的研究后,除生活质量的meta分析结果发生逆转外,其他指标的合并效应量均未发生变化。3、mMBSR对冠心病支架植入患者焦虑抑郁影响的随机对照试验研究结果(1)量性研究结果试验组有5例因正念练习时间不足规定时间的80%,记为“退出”,对照组有4例拒绝合作未完成结局指标收集,最终对61例患者完成全部干预与资料收集,干预组30例,对照组31例。两组患者一般情况、干预前焦虑、抑郁、压力和正念水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与基线相比,对照组随访期间焦虑亚量表评分(P<0.001)、抑郁亚量表评分(P=0.002)、压力水平(P=0.001)均显著下降;焦虑、抑郁者的比例、正念水平无变化。试验组干预后焦虑亚量表评分(P<0.001)、抑郁亚量表评分(P<0.001)、压力水平(P=0.001)均显著下降,正念水平(P=0.001)显著提高,焦虑(P=0.002)、抑郁(P=0.004)者的比例显著下降。干预后试验组焦虑亚量表得分(P=0.004)、抑郁亚量表得分(P=0.015)、压力水平(P=0.035)均明显低于对照组,正念水平明显高于对照组(P=0.025),存在焦虑(P=0.045)和存在抑郁者(P=0.042)的比例均明显低于对照组。Bootstrapping分析表明,正念是MBSR降低焦虑(β=-0.819,P=0.048)、抑郁(β=-1.167,P=0.034)和压力(β=-2.652,P=0.043)评分的中介因子。(2)质性研究结果经过对试验组患者访谈资料的诠释及对观点的比较对照,提炼出五大主题:(1)发现内心的宁静;(2)增强自我接纳;(3)重新认识疾病;(4)关注当下;(5)勇敢面对未来的生活。结论1、冠心病支架植入患者术后焦虑抑郁发生率较高。2、不良心血管事件的发生仍是冠心病支架植入患者预后中存在的主要问题。抑郁可预测PCI患者不良心血管事件的发生,焦虑合并抑郁明显增加MACE发生风险,焦虑对支架植入患者预后的影响与焦虑抑郁并存有关。3、6周一对一、面对面和电话随访相结合的多形式MBSR提高冠心病支架植入患者正念水平、改善焦虑抑郁和压力,正念水平的提高在焦虑抑郁和压力的缓解中起中介作用。4、MBSR使冠心病患者体验到心理、认知和态度的变化,这是正念水平提高的更加全面、深刻的阐释和佐证,也是参与者不良情绪改善的深层原因。