1研究背景放射治疗(Radiotherapy,RT)简称放疗,是治疗乳腺癌、食管癌、肺癌、纵膈肿瘤、胸腺瘤等胸部恶性肿瘤常用方法之一,其疗效存在剂量-效应学关系,即在一定范围内放疗剂量与疗效成正比,但是同时并发症随着局部治疗效果的提高而增加。肺组织是放射线中度敏感器官,因此接受胸部放疗时,正常肺组织极易受累而发生放射性肺损伤((Radiation-induced lung injury,RILI))。RILI主要分为两期即早期放射性肺炎期(Radiation-induced lung pneumonitis,RILP)和晚期放射性肺纤维化期(Radiation-induced lung fibrosis,RILF),不可逆转的放射性肺纤维化病情常较危重,甚至危及生命。目前针对放射性肺损伤大多以经验性治疗为主,临床多以糖皮质激素为基础药物,有时同化痰药物、支气管扩张剂及抗生素等联合使用。糖皮质激素的药理机制为减轻肺渗出和肺水肿,缓解肺部细胞及微血管的损伤程度,可有效控制临床症状。但糖皮质激素可诱发高血糖、高血压、二重感染、消化道出血以及撤药综合征等不良反应,且激素对放射性肺纤维化的作用微乎其微。因此寻找积极有效的治疗方案,适当提高患者对放射线的耐受量及生存质量备受关注,也成为急需解决的难题之一。白细胞介素17A(IL-17A)是最近发现的一种前炎症因子,主要由Th17细胞即辅助性T细胞17分泌,有实验研究证实,抑制IL-17A的表达可有效降低放射性肺炎严重程度,改善放射性肺纤维化。有学者证实,IL-17A在放射性肺损伤模型大鼠的外周血中明显增高,在放射性肺炎的发生发展过程中起到重要作用。近年来中医药在防治放射性肺炎方面疗效可观,具有简、便、效、廉等特点安全性高,毒副作用小。祖国医学著作中并没有放射性肺炎病名的记载,对于其病机及治法的讨论尚处于“百家争鸣”的阶段,通过总结其病理因素可概括为热毒、阴虚、血瘀、气虚等七种,病理性质多为本虚标实,病机则复杂多变。本研究首先通过临床观察探讨放射性肺炎患者证候分布特征,其次以RILP模型大鼠的外周血及局部肺组织为研究对象,以细胞因子IL-17A为重点,对侯炜主任经验方“养阴清肺解毒”方的疗效及作用机制进行探索。本研究主要分为三部分,第一部分为文献研究,对放射性肺炎的中西医研究现状进行综述。放射性肺炎发生机制目前较为公认的有“细胞因子级联”学说、氧化应激损伤学说、免疫反应学说等。中医学中并无放射性肺炎病名的记载,中医学者对其发生发展亦未形成统一认识,多根据临床经验及患者特点进行分期论治或分型论治。IL-17A是新近发现与RILI相关的炎性细胞因子,故本研究将从IL-17A的角度探讨中医药干预RILP的作用机制。第二部分为临床观察,收集108例放射性肺炎患者四诊信息,将资料输入计算机,应用EXCEL 2010建立数据库,对所得数据进行处理,探讨放射性肺炎的证候分布特征。结果表明,RILP患者的中医辨证主要集中于热毒伤肺证及气阴两虚证,故其治疗方法则应以清热解毒,益气养阴为主。这可能与放射线本身能量及穿透性强大;以及肺脏娇嫩,不耐寒热等因素有关。第三部分为实验研究,“养阴清肺解毒”方是导师治疗放射性肺炎的经验方,全方以清热泻火解毒为主配伍益气养阴之品为特征,前期已有临床研究证实其对RILP确实存在治疗效果。本研究通过构建RILP大鼠模型,用“养阴清肺解毒”方进行干预,运用病理、酶联免疫吸附测定法(ELISA)、荧光原位杂交技术(FISH)等研究方法,观察RILP大鼠一般状况、病理形态、IL-17A在组织及外周血中的影响。结果显示,“养阴清肺解毒”方能够有效缓解大鼠放射性肺炎的严重程度,其作用机制可能与下调IL-17A的表达有关。提示养阴清肺解毒方在清热解毒,养阴润燥的治则指导下,可通过干预IL-17A的表达防治放射性肺炎。总之,笔者从文献检索、临床观察及动物实验三个方面对放射性肺炎的证候分布特征及养阴清肺解毒方防治RILP进行相关探讨,并初步阐明其干预机制可能与IL-17A的表达有关。其研究结果对于归纳放射性肺炎证候特点及中医药防治放射性肺炎提供理论依据及研究思路。2研究目的(1)观察108例RILP患者的症状、舌、脉等信息,通过数据处理,探讨放射性肺炎证候分布特征,为临床用药提供理论依据。(2)通过观察养阴清肺解毒方对放射性肺炎大鼠一般状况、肺组织病理形态、肺系数、外周血及局部肺组织中IL-17A的表达的影响,探讨该方防治放射性肺炎的疗效,为今后进一步研究提供思路。3研究方法3.1放射性肺炎中医证候分布的临床研究3.1.1调查方法对2018年1月至2019年12月于本院就诊的放射性肺炎患者进行横断面调查,由于调查所获得的信息多数是来自被调查者自身的感受,因此问卷以自填式为主,为确保得到比较客观的数据信息资料,CRF表的部分内容由调查医生填写,结合患者填写的问卷结果,均给予患者相关知识指导。回收调查问卷并及时录入数据库,整理四诊信息以及中医证候,最后进行数据统计分析。3.1.2分析方法所有问卷资料以双录入方式,经验证无误后再进行分析并对收集数据进行处理,描述性统计分析:定性指标采用频数、百分率或构成比描述,定量指标以均数和标准差来描述。符合正态分布的计数资料采用X2检验,计量资料采用t检验,不符合正态分布的用秩和检验,以P<0.05提示差异具有统计学意义,P<0.01提示差异具有极显著统计学意义,探讨放射性肺炎证候分布特点。3.2养阴清肺解毒方干预放射性肺炎的实验研究(1)照射组单次照射16Gy,正常对照组大鼠在同等条件下胸部假照OGy。(2)各组于照射后第1天开始灌胃给药,1/日,持续28天,每周根据重量变化调整给药。(3)照射28天后进行取材,对大鼠一般生存情况,肺组织局部进行病理学观察;ELISA法检测外周血及肺泡灌洗液中IL-17A含量;FISH检测肺组织中IL-17AmRNA 的表达。4研究结果4.1临床观察研究结果108例放射性肺炎患者中,最常见的放射性肺炎证型为热毒伤肺证,共有39例(占总人数的36.11%),其次则为气阴两虚证,共有28例(占总人数的25.93%)。4.2动物实验研究结果照射后28天模型组肺损伤程度更明显,评分为3分,与正常组相比差异明显(P<0.001),用药各组与模型组相比差异明显,并且以中药+激素组肺泡炎评分下降最多,差异最为显著(P<0.01)。用药各组与对照组间肺泡炎评分均无明显差异(P>0.05)。荧光原位杂交技术检测大鼠肺组织局部IL-17AmRNA的表达进行定位分析,其中IL-17A mRNA在模型组中高表达,在正常对照组中低表达,两组差异明显,各用药组IL-17A mRNA表达量均介于模型组与中药组之间。实验进一步通过ELISA进行定量检测,发现与正常组相比,照射组大鼠肺泡灌洗液中IL-17A表达量明显均升高,其中尤以模型组最为显著,与正常组相比差异明显(P<0.05),其中中药+激素组IL-17A的表达量较模型组下降最为明显。大鼠外周血中IL-17A的表达也符合这个趋势。5研究结论临床上放射性肺炎患者证候主要集中在热毒伤肺证和气阴两虚证,在以清热解毒、养阴润肺为治则指导下制定的养阴清肺解毒方,可以改善RILP大鼠肺组织炎症水平,其作用机制可能与下调IL-17A表达有关。