第一部分乳腺导管内癌伴与不伴Paget’s病的临床病理研究背景：对于乳房Paget’s病乳头上皮内的Paget’s细胞来源目前有两种理论：(一)Paget’s细胞为来源于真皮内的细胞(如汗细胞)；(二)Paget’s细胞来源于深面伴随的乳腺癌,包括浸润性乳腺癌及导管内癌。目前更多的证据倾向于后者。乳房Paget’s病常伴随乳腺导管内癌或乳腺浸润癌,且已有研究证实伴随乳腺导管内癌的Paget’s病与伴随乳腺浸润性导管癌的免疫组化分子表达谱不同,前者往往表达为Her-2阳性,而后者往往表现为Lumina B型,表明Paget’s病伴随乳腺导管内癌为一组具有独特分子表达谱的疾病,但其与其他不伴Paget’s病的导管内癌的差异性的研究较少。因此研究Paget’s伴随的DCIS对于揭示其独特分子机制及其知道预后有重要临床价值。目前,Paget’s病的诊疗现状为,单纯Paget’s病根据病情行单纯乳头乳晕复合物切除术、单纯乳房切除术等手术治疗方案,而伴深面乳腺癌的Paget’s病其治疗则按照其深面伴随的乳腺癌(包括导管内癌及浸润性导管癌)的病理分型治疗。而国际乳腺癌诊疗指南中关于浸润性乳腺癌的治疗趋于一致和完善,所以深面伴随乳腺导管浸润癌者,治疗亦有一致和完善的治疗共识,而因国际上关于乳腺导管内癌的治疗存在争议,致使Paget’s病伴随导管内癌的治疗在不同的临床单位仍缺乏一致性,特别是在Her-2阳性的导管内癌中是否使用赫赛汀等Her-2靶向治疗药物方面。癌基因Her-2在90-100%的乳房Paget’s病过表达。在Paget’s病伴随的乳腺癌中亦如此,这可能与其Lumina分型恶性程度较高有关,其预后主要取决于其深面伴随的癌类型,而已有研究证实其过表达均为Her-2基因扩增引起。且Her-2阳性的乳腺癌患者预后更差,往往激素受体呈阴性表达。此外,此类病人术后辅助治疗如激素治疗及化疗均不敏感。近年随着抗Her-2基因靶向药物赫赛汀的问世,给Her-2阳性的乳腺癌患者带来了很大益处。已有研究证实,Paget’s病中Her-2的过度表达,可能通过与表皮细胞释放的运动趋向因子α调蛋白结合而使其趋向真皮运动,且Her-2的这种介导趋化运动的过程可能需要波形蛋白的参与或加强。而波形蛋白在乳腺癌中已经被证实与肿瘤分级高、激素受体阴性及P53过表达相关。而通过阻断Her-2受体,可显著降低肿瘤细胞的趋向运动。Her-2作为Paget’s病发生发展重要因子已经证实,为赫赛汀在Paget’s病中的应用提供了临床依据。因此,研究Paget’s病伴随的乳腺导管内癌中癌基因Her-2及其他乳腺免疫组化分子标记物等的特异性表达谱,不仅可以使我们更深入的了解其病理分子机制,更能在临床上相关疾病的治疗方面给我们提示,为赫赛汀在早期乳腺癌的应用提供临床证据,从而使更多的乳腺癌病人受益。目的：通过对山东大学齐鲁医院乳腺外科住院手术患者病历资料的回顾性分析,研究合并Paget’s病理改变的DCIS的临床及病理特点,以期为临床治疗提供依据。方法：整理分析山东大学齐鲁医院乳腺外科2010年1月1日至2014年12月31日收治277例的DCIS病人临床资料,包括年龄分布,主诉,体格检查,病理结果,治疗方法等。资料用SPSS19.0软件进行卡方检验及独立样本t检验。P小于0.05时,有统计学差异。结果：1.2010-2014年乳腺外科总住院人数7224人,其中乳腺癌病人4591人,占总住院病人的63.55%；而导管内癌病人277人,占乳腺癌构成比的6.03%。单纯导管内癌(DCIS)191例；伴随Paget’s病的导管内癌(PDCIS)19例(占DCIS的6.859%),其他67人(DCIS合并其他病变如导管内乳头状瘤、囊内乳头状瘤或实性导管内癌等非浸润性肿瘤或病变)。2.两组之间在发病年龄、家族史、BMI(体质指数)未发现明显的统计学差异。PDCIS组患者年龄较DCIS组年龄大,平均年龄分别为52岁和49岁。但两组之间未发现明显统计学差异(P=0.197)。而在主诉病史时间及月经状态方面,PDCIS患者较单纯DCIS患者病史更长,平均9.8个月,才进行治疗,两组之间存在明显统计学差异(P=0.019);且更常见于绝经后的妇女(63.15%VS37.57%),两组之间存在明显统计学差异(P=0.03)。3.两组病理特点分析：PDCIS组及DCIS组的低中级别及高级别导管内癌的所占比率分别为17.65%VS.46.20%；82.35%VS.53.80%,两组之间存在统计学差异(P=0.023)；而两组淋巴结转移率分别为5.26%、5.32%,未发现统计学差异(P=I.000)。4.免疫组化结果分析显示PDCIS组及DCIS组中ER的阳性率分别为15.79%、60.99%,存在明显统计学差异(P=0.000)；PR的阳性率分别为10.53%、52.36%,存在明显统计学差异(P=0.000)；PDCIS组中CerbB2IHC染色3+者占12/19(63.16%),而DCIS病人中CerbB23+占染色阳性者69/108(38.76%,),存在统计学差异(P=0.040);PDCIS组及DCIS组中Ki67的高表达率分别为89.47%、52.05%,存在明显统计学差异(P=0.002)。而PDCIS组及DCIS组中P53的阳性率分别为66.67%、46.61%,无明显统计学差异(P=0.143)。5. CerbB2与其他免疫组化标记物之间的表达相关性分析DCIS组：CerbB2阳性组及阴性组中：ER的阳性率分别为37.68%、76.64%,存在明显统计学差异(P=0.000)。PR的阳性率分别为31.88%、69.44%,存在明显统计学差异(P=0.000)；Ki67的高表达率分别为81.54%、33.33%,存在明显统计学差异(P=0.000)；P53的阳性率分别为59.09%、38.89%,存在明显统计学差异(P=0.034)。PDCIS组：CerbB2阳性组及阴性组中：ER的阳性率分别为0%、33.33%,无明显统计学差异(P=0.088)。PR的阳性率分别为7.69%、16.67%,无明显统计学差异(P=0.544);Ki67的高表达率分别为84.62%、100%,无明显统计学差异(P=0.456*);P53的阳性率分别为54.55%、100%,无明显统计学差异(P=0.154)。结论：1.伴随Paget’s病的DCIS患者较单纯DCIS患者病史更长,平均9.8个月更常见于绝经后的妇女；2.伴随Paget’s的DCIS患者,其病理学分级较DCIS组高；3.伴随Paget’s的DCIS患者的ER.PR阳性率明显低于单纯DCIS患者,而CerbB2(3+)表达率明显高于后者,Ki67高表达率明显高于单纯DCIS组。第二部分乳腺Paget’s病中HPV感染的临床病理研究背景：经过100多年的研究,业已证实HPV是主要宫颈癌致癌因素之一。近几年研究发现,HPV与多种癌症有关,如外阴癌、阴茎癌、肺癌、头颈部肿瘤、胃癌、食管癌、前列腺癌、结肠癌以及皮肤癌。在过去的几十年里,许多研究发现,乳腺癌中查出HPV感染,感染率在0-61%之间,感染的HPV包括低危型如HPV6,及高危型HPV16,18,31,33,35等,其中一些研究结果发现HPV在乳腺癌中的存在可能的致癌或促癌作用。而Paget’s病作为一种特殊乳腺癌,其与HPV感染之间的关系,少有人研究,近年有文献报道在乳房及乳房外Paget’s病中检测到HPV病毒L1蛋白,但HPV在乳房Paget’s病致癌或促癌作用仍存在争议,HPV作为潜在致癌因素,在乳房Paget’s病中的致癌或促癌作用不能排除。乳头与宫颈在组织学上有相似性：乳头表面和宫颈表面均为鳞状上皮,乳管和宫颈内壁均为腺上皮,均与外界相通,乳头和宫颈表面均可发生糜烂样病变。且Paget’s病作为乳腺癌中可能来源于鳞状上皮的乳腺癌类型之一,而HPV作为多种鳞状上皮细胞癌的致癌因素,HPV感染可能为乳房Paget’s病的致癌因素,有重要的研究价值。综上所述,从流行病学、解剖学、细胞形态学及分子水平方面,可发现HR-HPV感染和乳头湿疹样乳癌的发生、发展有着类似于宫颈癌发生的关系,因此临床上运用HC2方法检测Paget’s病中HPV感染率,有大量的理论及研究基础。拟在既往研究基础上证实HPV在Paget’s病中的可能的致癌作用及致癌机制,为HPV在乳腺癌中的致癌机制的研究提供参考,并为Paget’s病的临床治疗提供新的思路。目的：1.通过对山东大学齐鲁医院乳腺外科住院手术病人病历资料的回顾性分析,研究特殊类型乳腺癌-乳头湿疹样乳癌患者中HPV的感染率；2.显微镜下观察Paget’s病。方法：采用回顾性分析2010年1月1日至2015年4月1日期间在山东大学齐鲁医院乳腺外科住院手术病人中经病理检查确诊的28例乳头湿疹样乳腺癌病例。自2012年起入组的病人均收集新鲜组织标本行HC2检测HR-HPV感染率,所得数据采用SPSS19.0统计分析软件及微软Exce12013版数据处理软件进行处理,分析我院收治住院Paget’s病人中HPV感染率分析检验方法中以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。结果：1.28例Paget’s病中,5例行HC2检测,其中1例(20%)HPV阳性；2.28例患者平均年龄53.96岁,25例行改良根治术,3例行单纯乳腺切除。23例患者(82.14%)合并有乳腺癌。26例(78.8%)主要表现为乳头乳晕区湿疹样改变,其中单纯乳腺Paget’s病5例,伴导管内癌16例,伴浸润性导管癌9例(5例有腋窝淋巴结转移)；另外12例合并乳腺肿块(64%)的患者中,无1例为单纯乳腺Paget’s病,1例为导管内癌,11例为浸润性导管癌(7例有腋窝淋巴结转移)。3.伴乳腺肿块的Paget病患者较不伴肿块的Paget病患者其诊断年龄往往较年轻,平均年龄分布为53岁和59岁,存在统计学差异(P<0.01)；病史较短,分别为21个月及30个月,存在明显统计学差异(P<0.01)；且在绝经前妇女中较常见(P=0.027),而在家族史即既往乳腺病史方面未发现明显统计学差异；且组织学类型恶性程度更高,合并浸润性导管癌者比例分别为91.67%,6.25%,存在明显统计学差异(P<0.01),病理学肿瘤分期非Tis比例分例分别为90%、6.35%,存在明显统计学差异(P<0.01)淋巴结转移率分别为58.33%、0%,存在明显统计学差异(P=0.002)；而在组织学分级(P=1.0)、ER (P=1.0)、PR (P=1.0)、Her-2 (P=0.361)表达率方面未发现明显的统计学差异。结论：1.乳腺Paget’s病中存在HPV感染；2.乳腺Paget病大部分伴随深面乳腺癌,包括浸润性乳腺癌及乳腺导管内癌。主要临床表现为乳头乳晕区湿疹样改变及乳腺肿块；3.伴乳腺肿块的Paget患者其诊断年龄往往较年轻、病史较短,且在绝经前妇女中较常见,且组织学类型恶性程度更高,即合并浸润性导管癌的可能性更大,病理学肿瘤分期更高,淋巴结转移率更高预后更差。