研究背景随着社会的发展,在交通伤等各种复杂致伤因素的作用下,严重腹部创伤的病例越来越多。创伤早期采取各种手术干预,患者容易发生器官功能衰竭。严重创伤尤其是合并严重腹部创伤,常常并发休克,出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调,由此,患者出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征,机体处于生理极限状态,这些并不是创伤的起始原因,而是患者在分子、细胞和血流动力学平衡失调方面相对晚期的表现。显然这三个因素之间存在极为复杂的关联,彼此互相加重构成死亡三角关系,导致进行性代谢功能衰竭而死亡。因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者之间出现恶性循环,患者处于生命极限状态,此时不能忍受长时间的确定性手术。为了打破这个恶性循环,创伤外科医师实践了一种系统治疗手段即损伤控制性外科(damage control surgery, DCS),其基本思路就是通过各种暂时性措施维持患者最基本的生命状态,通过复苏纠正各种代谢紊乱,提高患者耐受确定性手术的能力,最后通过确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者的生命。目的本研究旨在通过总结临床病例,以取得完整资料,分析合并腹部创伤的严重多发伤的病情特点及损伤控制性外科处理的临床效果,为此类患者的处理原则、治疗选择、手术时机、手术方式及预后提供决策依据。方法回顾性分析广州军区广州总医院2006年1月至2010年12月救治的196例合并腹部创伤的严重多发伤患者的临床资料,采用损伤严重度评分(injuryed severity score, ISS)对患者进行分类评估,术前ISS评分16～24分为A组,25～34分为B组,≥35分为C组,通过年龄、ISS评分、损伤部位、手术部位、确定性手术时间、输血量、住院时间、并发症发生率、病死率等指标进行统计学分析,对患者治疗效果进行评估。结果1、本组病例中,男性150例,女性46例,男女比例为3.26：1。年龄14～71岁,平均年龄为(36.58±12.40)岁。高发年龄为20～40岁,占61.4%。致伤原因中交通伤为首位原因,共112例(57.1%),其次为高处堕落伤,共36例(18.4%),其余分别是重物砸伤26例(13.3%)、刀刺伤14例(7.1%),爆炸伤4例(2.0%),机器外伤4例(2.0%)。损伤部位共568处,平均2.90处,其中：颅脑69处、面部68处、颈部16处、胸部58处、腹部211处、盆腔29处、上肢49处、下肢68处。ISS评分16～73分,平均(29.42±11.76)分。痊愈、好转共162例(82.65%)；死亡和病危自动出院为34例(17.35%)。所有病例中,主要并发症为：出血性休克19例,呼吸衰竭7例,多脏器功能衰竭9例,肺部感染15例,肠瘘7例,肠梗阻11例,消化道出血1例,其它部位感染5例。死亡与存活患者两组各指标比较,死亡组高处坠落伤患者发生并发症的比例显著高于存活组,颅脑外伤为最主要的致命伤,死亡组损伤ISS评分平均值显著高于存活组,主要死亡原因为出血性休克、多器官功能不全综合症(multiple organ dysfunction sydrome, MODS)和中枢性呼吸衰竭。2、按预后情况分为2组：A组为存活组164例,患者平均年龄为37.00±12.76岁,高处坠落患者例数为22例,比例为25.61%,交通伤患者例数为89例,比例为46.34%,颅脑损伤病例数为60例,比例为36.59%,ISS平均值为25.75±7.71,并发症发生例数为52例,比例为31.71%。B组为死亡组32例,患者平均年龄为34.41±10.22岁,高处坠落患者例数为14例,比例为41.18%,交通伤患者例数为23例,比例为29.41%,颅脑损伤病例数为18例,比例为53.94%,ISS平均值为48.22±11.02,并发症发生例数为22例,比例为64.71%。经过统计学分析,A、B两组患者平均年龄、交通伤患者例数比较无显著性差异(p>0.05),高处坠落患者例数、颅脑损伤病例数、ISS平均值、并发症发生例数比较具有显著差异(P<O.05)。3、按ISS评分值分为3组：A组16～24分82例,年龄为37.71±12.86岁,平均ISS评分为19.85±2.27分,损伤部位数为1.87±0.75,手术部位数为1.40±0.56,伤后确定性手术时间为8.57±3.31天,输血量为183.54±253.62ml,住院时间为21.45±7.30天,并发症发生率9.8%,病死率4.88%。B组25～34分76例,年龄为36.76±11.93岁,平均ISS评分为30.15±3.14分,损伤部位数位1.89±0.67,手术部位数为1.47±0.62,伤后确定性手术时间为14.93±3.87天,输血量为511.84±550.14ml,住院时间为35.16±15.59天,并发症发生率为44.7%,病死率为7.89%。C组≥35分组38例,年龄为33.76±12.13岁,平均ISS评分为48.62±10.74分,损伤部位数为2.13±0.75,手术部位为1.53±0.69,伤后确定性手术时间为21.21±4.89天,输血量为855.26±769.59ml,住院时间45.66±11.57天,并发症发生率84.2%,病死率63.16%。经过统计学分析,A、B、C三组年龄、损伤部位、手术部位比较无显著性差异(P>0.05),ISS评分、输血量、住院天数、确定性手术时间,并发症及病死率比较具有显著差异(p<0.05)。结论：1、在本组病例中,合并腹部创伤的严重多发伤患者的高发年龄为20～40岁,交通伤为首位致伤原因,总抢救成功率为82.65%。2、在本组病例中,随着ISS评分的增加,患者救治过程更复杂,病程更长。ISS值25～34组,并发症的发生率为44.7%,ISS值≥35组病例病死率达到84.2%,因此我们应将更多的治疗注意力集中在ISS值25以上的病例上,以降低这个范围内患者并发症及病死率。3、用损伤严重度评分法有助于临床上合并腹部创伤的严重多发伤患者的伤情评估、手术时机确定、治疗选择及预后判断。4、本研究证明采用DCS治疗合并腹部创伤的严重多发伤的患者,可以起到提高抢救成功率的良好效果。