第一部分：冠状动脉临界病变和急性心肌梗死目的：冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块破裂和继发血栓形成,是导致的急性心肌缺血和坏死的主要病因,临床表现为心肌梗死(Mycardiol infarction, MI),是常见的急危重症。当前,关于急性MI前行冠脉造影检查观察MI基础靶病变(基础病变)特征的研究较少报道。我们通过分析急性MI前不同的基础病变特征和冠脉基础造影至MI发病时间的关系,进一步探讨急性MI的发病机制和冠心病临界病变的防治策略。方法：研究入选2007年1月到2011年5月因急性MI行介入治疗的患者104例。所有患者MI前都曾在本中心行冠脉造影术或冠脉支架植入治疗。根据冠脉造影定量分析基础病变的狭窄程度,将患者分成3组(<50%狭窄程度即轻度病变组,50-70%狭窄程度即临界病变组,>70%狭窄程度即严重狭窄组)。比较3组患者的基础病变特征,分析3组基础病变狭窄程度、基础病变进展程度和MI发病时间的关系,临床随访所有患者MI发病后1年的临床情况。结果：基础病变为临界病变的患者中有冠脉介入病史的较多(82.5%,P=0.009),其余基线特征相似。3组基础病变位置没有差异,但基础病变特征中,严重狭窄组基础病变狭窄程度重、病变长度较长、最小血管内径较小(P<0.001)。12月内与12月后进展为MI的基础病变比较,狭窄程度较重(P=0.002)。基础病变狭窄程度与基础造影至MI发病时间成负相关(r=-0.421,P<0.001),基础病变狭窄程度进展与MI时间成正相关(r=0.467,P<0.001)。大部分患者在MI后接受了药物支架植入治疗。MI后1年随访,3组患者在死亡、靶病变重建、MI、支架内血栓和总心脏不良事件(Major adverse cardiac events, MACE)比较没有差异。多因素回归分析显示,糖尿病是MI患者成功接受介入治疗后靶病变血运重建(Target vessel revascularization,TLR)(OR=12.547,95%CI:3.538-44.491, P<0.001)和MACE事件(OR=7.016,95%CI:2.514-19.579, P<0.001)的唯一危险因素。结论：与临界病变比较,狭窄程度严重的病变(>70%狭窄程度),更容易在短时间内发生急性MI。冠脉轻度病变或临界病变,部分是随时间延长不断进展为更严重的冠脉狭窄后导致了急性MI的发生。成功介入治疗MI靶病变,1年的临床预后与基础病变的狭窄程度无关,但糖尿病是MI患者成功介入治疗后TLR和MACE的唯一危险因素。第二部分：血管内超声指导下临界病变介入治疗和药物治疗的随机对照研究目的：冠脉临界病变在临床上相当常见,因为狭窄程度不够严重,经常延迟介入治疗,有明确缺血证据,则考虑行介入治疗干预。但是,一些研究提示轻微或临界的冠脉病变破裂或溃疡与潜在的急性冠脉事件有关,延迟介入治疗存在斑块进展或破裂的风险,即部分临界病变会在段时间进展为狭窄较重的病变,或者斑块破裂导致急性的冠脉事件,影响患者预后。当前冠脉临界病变的介入治疗策略还不是很清楚,合理治疗冠脉临界病变仍然是心内科医生的挑战。我们通过研究药物支架介入治疗与内科保守治疗冠脉临界病变的临床疗效,比较随访3年的临床结果。希望在强化药物标准治疗在临界病变治疗中地位不容动摇的同时,进一步完善单支临界病变的介入策略。方法：从2007年1月至2009年5月,97例冠脉单支临界病变患者行血管内超声(Intravenous ultrasound, IVUS)后,入选了我们的研究。其中,47例患者随机入选药物支架介入组,成功植入雷帕霉素药物支架；50例患者随机入选了最佳的药物治疗组。随访时间为3年,我们比较了2组患者MACE的发生率。研究的主要终点是死亡、MI和靶血管血运重建(Target vessel revascularization,TVR)的复合MACE事件。结果：3年随访,TVR在药物支架组为2例(4.2%),最佳药物治疗组为6例(12%),差异没有统计学意义(P=0.270)。2组患者均未出现死亡病例。药物治疗组的1例患者出现非致死性MI,接受了血运重建治疗,而药物支架治疗组没有MI发生(P=1.000)。药物支架治疗组1例患者出现严重的心力衰竭,接受了心脏再同步治疗,植入了三腔起搏器。以死亡、MI和TVR的复合终点,两组没有差异(药物支架组4.2%,药物治疗组12%,P=0.270)。但是,和药物治疗组比较,药物支架介入治疗明显缓解了心绞痛症状(21.3%vs.54%,P=0.001)。结论：与最佳的药物治疗相比,药物支架植入治疗冠脉单支的临界病变(IVUS评价的最小管腔面积为≥3.8mm2但≤4.8mm2)安全可行,明显缓解了心绞痛症状,但没有降低以死亡、MI和TVR为复合终点的MACE事件。第三部分：非靶血管临界病变进展和血运重建的危险评分和介入治疗策略目的：冠脉临界病变,是指冠脉造影目测狭窄程度介于50%-70%的病变。非靶血管临界病变,在冠脉造影或PCI术中较为常见,体现了冠脉粥样硬化在冠脉中广泛分布的自然进程。有效地预测和研究斑块狭窄的进展和破裂,或者预测哪一处非靶血管临界病变是血运重建高危,在临床上非常重要。因为这样我们能有目的地进行心脏事件的预防和早期处理,减少MACE事件。方法：从阜外心血管病医院导管室数据库,我们回顾性分析了2008年8月到2010年3月期间1917例靶病变介入治疗中发现至少有一处非靶血管临界病变的患者。靶血管的界定是基于患者的临床特征、心电图、室壁运动异常、心肌核素影像和冠脉造影的综合判断。靶血管介入中发现的非靶血管临界病变的患者都考虑入选。我们排除了左主干临界病变、临界病变血管既往接受冠脉介入治疗、非靶血管临界病变接受了冠脉介入治疗、在本中心没有造影随访资料、非靶血管多处临界病变或造影资料不能够分析非靶血管临界病变进展情况的患者。结果：我们分析了入选的465例患者(519处非靶血管临界病变),平均造影随访时间为11.02±5.84月。根据临界病变是否在造影随访间期接受了血运重建,我们把465例患者分为血运重建组(156例患者,182处临界病变的162处)和非血运重建组(309例患者,337处临界病变)。我们分析了非靶血管临界病变进展和血运重建的危险因素。多因素回归显示,糖尿病(OR=1.616,95%CI:1.058-2.470, P=0.026)、未用他汀类药物(OR=3.355,95%CI:1.455-7.740, P=0.005)、复杂病变(OR=2.743,95%CI:1.805-4.168, P<0.001)、近端病变(OR=1.635,95%CI:1.056-2.533, P=0.028)是非靶血管临界病变容易进展和血运重建的独立危险因子。每个危险因素评分为1分(复杂病变为2分),≥3分的临界病变接受血运重建的比例是58.2%,≤2分的临界病变接受血运重建的比例是24%。结论：非靶血管临界病变的防治中,要关注这四个危险因素。血运重建高危的临界病变(危险评分≥3分)要密切造影随访,加强他汀类药物治疗,或是在短期内接受介入治疗减少MACE事件。