研究背景:高血压、慢性肾脏病（CKD）和脑卒中已经成为全球主要疾病负担。近年来,这些慢性疾病在中国的高发率已有报道[1,2]。慢性肾脏病是根据肾功能指标如肾小球滤过率降低和肾损伤指标如蛋白尿或白蛋白尿来定义的[3]。全球范围内,脑卒中已是60岁以上老年人第二大主要死亡原因,15-59岁人群的第五大死亡原因。中国作为世界人口最多国家,脑卒中已成为第一大死亡原因,给患者及医务工作者均带来沉重的负担和巨大的挑战[4]。此外,高血压在中国的患病人数已达2.7亿[5],其即是CKD的病因也是结局,它同时也是包括脑卒中在内的心脑血管疾病的主要危险因素[1]。目前,在高血压人群中关于基线慢性肾脏病检测指标:低水平的估算肾小球滤过率、蛋白尿是否是脑卒中及其亚型发生风险的独立危险因素仍有争议。研究目的:本研究通过第一章“中国农村45-75岁高血压人群基线肾功能、肾损伤状况及其影响因素研究”横断面水平探讨中国脑卒中一级预防研究（CSPPT,China Stroke Primary Prevention Trial）高血压人群基线肾功能水平、肾损伤状况及慢性肾脏病的患病情况及其与相关危险因素的关系;通过第二章“中国45-75岁高血压人群基线低水平的估算肾小球滤过率、蛋白尿与首发脑卒中及其亚型发生风险的相关性研究”,前瞻性探讨中国45-75岁干预治疗的高血压人群中基线低水平的估算肾小球滤过率及蛋白尿是否为首发症状性脑卒中及其亚型的独立危险因素,并探讨不同危险因素是否对低水平的估算肾小球滤过率、蛋白尿与脑卒中发生风险关系存在修饰效应。为脑卒中的早期防控提供依据。研究方法:本研究人群全部来自中国江苏省、安徽省32个农村社区的45-75岁CSPPT研究人群,包括全部检测了基线肌酐及定性蛋白尿的19599名受试者。本研究实施之前通过了安徽医科大学生物医药研究所的批准。所有受试者均签署了知情同意书。本研究基线检测于2008年5月-2009年9月进行。基线之后每3个月随访一次,2013年8月完成了出组随访工作。基线收集的内容包括问卷调查、体格检查及血样、尿样采集。随访内容包括问卷采集、血压测量和收集发生的终点事件、不良事件等。所有受试者均采用标准的调查问卷由经过统一培训的调查员按标准操作程序（SOP）规定进行询问。问卷内容包括:性别、年龄和职业等人口学资料、既往病史、用药史、受教育程度、饮食习惯、生活方式等。体格检查包括:1)血压测量坐位（静坐15分钟以后）收缩压、舒张压;2)身高、体重、腰围、臀围。所有受试者经过至少10小时的禁食后于前臂抽取静脉血8ml,分置到抗凝管中（制备血浆）和非抗凝管中（获取血清）,4℃离心（3000转/分）,进行血清或血浆的分离,并于-80℃冻存,用于测量相关指标。血清肌酐（Serum creatinine,Scr）浓度的测定采用肌氨酸氧化酶法,血糖采用己糖激酶法,总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白等采用氧化酶联比色法,使用美国的贝克曼库尔特全自动生化分析仪及配套试剂测定,所有的实验室检测均由广州市南方医科大学国家肾脏病临床研究中心的中心实验室统一完成。受试者于体检当天早晨收集随机尿液,由专人收集尿液标本,女性受检者当天应为非月经期。使用自动尿液分析仪（迪瑞-H100,吉林,中国）进行蛋白尿定性检测。江苏省连云港地区部分患者（3217人）尿液进行了尿白蛋白及尿肌酐定量检测,尿白蛋白使用美国德灵全自动蛋白分析仪（BN Ⅱ,Dade Behring）检测,尿肌酐使用美国德灵全自动生化分析仪（Dimension RxL Max,Dade Behring）检测。基线估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）根据慢性肾脏病流行病学协作组公布的CKD-EPI公式[6]进行估算,即:eGFR=141× min（Scr/K,1）α× max（Scr/K,1）-1.209 × 0.993年龄×1.018[女性]。其中,Scr为血清肌酐[mg/dl],κ男性为0.9,女性为0.7,α男性为-0.411,女性为-0.329,min代表Scr/κ和1中的最小值,max代表Scr/κ和1中的最大值。尿白蛋白/肌酐比值（Urinary albumin creatinine rate,UACR）（mg/g）=尿白蛋白（mg/L）/尿肌酐（g/L）。主要终点为首发症状性脑卒中（致死性及非致死性）。首发症状性脑卒中定义为CSPPT项目随访期间出现突发的局灶性或全面性神经功能缺损的临床征象,排除其他非血管性原因（如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、癫痫发作后麻痹、脑外伤、感染、或其他非缺血病因等）,症状或体征持续24小时以上（除非发生死亡）,或CT或MRI确认有与急性卒中相一致的缺损。除外蛛网膜下腔出血和无症状性卒中（silent stroke）。脑卒中分型:脑卒中分为脑梗死、脑出血及不确定型脑卒中。CT或MR1作为区分脑卒中类型（缺血性或出血性）的依据,但不作为诊断脑卒中的唯一依据。对于存在大脑功能局灶性症状体征,但没有完成CT或MRI检查的病例,仍可以做出脑卒中诊断,但分类标注为“不确定型”。所有脑卒中事件均由终点委员会专家依据之前设定的评定标准进行评定。统计学方法:计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示,计数资料以n（%）表示。两组计量资料比较采用t检验,两组以上计量资料比较采用单因素方差分析（analysis of variance,ANOVA）,计数资料比较用卡方检验（chi-square test）,各危险因素在eGFR和蛋白尿不同水平间的分布采用线性趋势检验。所有检验均为双侧检验,检验水准α=0.05。基线eGFR按照2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）指南标准以 60,90 ml/min/1.73m2 为界分为:eGFR≥90,60-89,和<60ml/min/1.73 m2 三组,并将 60-89,及<60ml/min/1.73m2合并分为≥90及<90 ml/min/1.73m2两组进行分析;我们也将定性蛋白尿分为“-”、“±”和“+-”三组,之后将“±”及“+-”合并为“-”及“±-”两组进行分析。因基线ACR是偏态分布,连续变量分析对其进行了对数转换。敏感性分析时,我们对ACR分别以对数转换的连续变量及分类变量进行分析,分类变量以30及300mg/g为界点分为<30,30-300及>300mg/g三组。各变量单独分析时,分别以eGFR≥90ml/min/1.73m2、定性蛋白尿“-”及ACR<30mg/g作为参照;将蛋白尿与eGFR联合分析时,我们用eGFR（≥90及<90ml/min/1.73m2）与定性蛋白尿（“-”,“±-”）或ACR（<30,≥30mg/g）联合新建了复合变量进行分析,并将eGFR≥90ml/min/1.73m2合并蛋白尿“-”或ACR<30mg/g作为对照组。采用Cox比例风险回归模型（Cox proportional hazard regression model）估计变量蛋白尿（定性、定量）及估算肾小球滤过率与脑卒中及其亚型发生风险之间风险比（HR）和95%置信区间（95%CI）。其中模型1调整了性别、年龄、研究中心及治疗组;模型2在模型1的基础上增加了调整变量:体质指数、吸烟、饮酒状态、基线收缩压/舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、空腹血糖、叶酸、随访期间的平均收缩压、平均舒张压、基线eGFR或蛋白尿（当其不为自变量时）。我们还用CKD-EPI-亚洲公式及改良的MDRD中国公式计算了肾小球滤过率,并评估了用不同公式计算的eGFR与脑卒中风险之间的关系。我们将eGFR（≥90及<90 ml/min/1.73m2）与定性蛋白尿（“-”,“±-”）在不同危险因素如:年龄（≥65与<65岁）、性别（男性与女性）、治疗组（依那普利组与依那普利叶酸组）、糖尿病（是与否）、基线血压分级（1、2、3级）及随访平均收缩压与舒张压水平（两等分,高与低组）做了分层分析,观察基线低水平的eGFR与蛋白尿在不同分层状态下与脑卒中发生风险的相关性。并进一步采用对数似然比检验探讨上述不同危险因素对低水平的eGFR、蛋白尿与脑卒中的关系有无修饰效应。多因素模型调整变量包括（当其不作为分层变量时）:性别、年龄、研究中心及治疗组、体质指数、吸烟、饮酒状态、基线收缩压/舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、空腹血糖、叶酸、随访期间的平均收缩压、平均舒张压、基线eGFR或蛋白尿（当其不作为自变量时）。本文采用 Empower（R）软件（www.empowerstats.com,X&Y Solutions,Inc.Boston,MA）和 R 统计软件（http://www.R-project.org）进行统计分析,双侧 P<0.05表示有统计学意义。研究结果:本研究最终纳入分析人数为19599人,其中男性患者8006人,女性患者11593人。受试者平均年龄60.0±7.5岁。估算肾小球滤过率（eGFR）≥90,60-89,and<60ml/min/1.73m2 的比例分别为68%,30%,and 2%。eGFR下降的受试者多为年长、男性、曾经吸烟、饮酒者及目前正在吸烟者,且收缩压、血总胆固醇、同型半胱氨酸、蛋白尿阳性占比均随着基线eGFR水平的降低而升高,而体质指数则逐渐下降。eGFR<60ml/min/1.73m2人群中糖尿病患者比例显著增高。基线蛋白尿阴性受试者人数为16633（85%）人,±及+-+++人数分别为1812（9%）和1154（6%）人。蛋白尿阳性受试者的eGFR水平低于阴性受试者,多为年长、男性及曾经饮酒者。体质指数及总胆固醇随着蛋白尿增加而逐渐降低,收缩压、舒张压、空腹血糖、同型半胱氨酸及叶酸水平随着蛋白尿水平增加而增加。平均随访4.5年,共有585人发生脑卒中,其中包括472（80.7%）例脑梗死及111（19.0%）例脑出血患者,以及2（0.3%）例不确定类型脑卒中患者。多因素调整的COX回归模型分析结果显示:与eGFR≥90 ml/min/1.73m2组比较,eGFR 60-89ml/min/1.73m2组患者未发现与脑卒中及脑梗死的发生风险有显著相关性。在未调整及调整模型,均未发现eGFR<60ml/min/1.73m2与脑卒中及其亚型有独立相关性。同样的,eGFR<90ml/min/1.73m2组与eGFR≥90 ml/min/1.73m2组比较结果类似,未发现显著相关性。我们用中国公式及亚洲公式估算的肾小球滤过率进行了敏感性分析,仍未发现低水平的eGFR与脑卒中及其亚型有显著相关性。在多因素调整模型,基线蛋白尿“±”和“+-”组分别与蛋白尿“-”组比较,脑卒中、脑梗死发生风险显著增高,有统计学意义,脑出血发生风险则无统计学意义,但风险比仍是增高的。蛋白尿“±”组患者与蛋白尿“-”组患者比较各型脑卒中风险分别为:脑卒中（HR 1.29;95%置信区间1.01-1.67）及脑梗死（HR 1.28,95%置信区间 0.97,1.70）,脑出血（HR 1.36,95%置信区间 0.79,2.36）。蛋白尿“+”组与脑卒中及脑梗死发生风险相关性更高。多因素调整的Cox比例风险模型分析结果分别是:脑卒中（1.45,95%置信区间1.06-1.97）和脑梗死（1.47,95%置信区间1.03-2.09）。同样,蛋白尿“+-”组与蛋白尿“-”组相比脑卒中及其亚型风险趋势是一致的。同样,以尿白蛋白/肌酐比值<30mg/g作为参照组,将尿白蛋白/肌酐比值30-300、>300mg/g与之比较,发现基线尿白蛋白/肌酐比值增高与脑卒中及脑梗死发生风险也显著相关。在多因素调整模型中,我们发现与尿白蛋白/肌酐比值<30mg/g相比,尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g发生脑卒中及脑梗死的风险显著增高,分别为（HR 1.59;95%置信区间 1.05-2.41）和（HR 1.62;95%置信区间1.02-2.56）。尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g组发生风险更加显著增高,分别为（HR 2.17;95%置信区间1.09-4.29）和（HR2.42;95%置信区间1.17-4.99）。当尿白蛋白/肌酐比值作为连续变量分析的趋势也一致,随着对数转换的尿白蛋白/肌酐比值增高,脑卒中发生风险逐渐增高。我们将eGFR与蛋白尿（定性、定量）联合分析发现,无蛋白尿存在时,仅有低水平的eGFR仍未发现与脑卒中发生风险有显著相关性,而无论eGFR在任何水平,蛋白尿“±-”或尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g组脑卒中发病率及发生风险均显著增高。在eGFR<90 ml/min/1.73m2且蛋白尿“+-”组和eGFR<90 ml/min/1.73m2且ACR≥30mg/g组的脑卒中发病率是最高的,虽然风险比在多因素调整后统计学意义不再显著。不同亚组分析结果显示:基线低水平的估算肾小球滤过率在不同性别（男性和女性）、年龄（<65和≥65岁）、治疗组（依那普利组和依那普利叶酸组）及糖尿病状态（是和否）及基线高血压分级（1、2和3级）及随访期间收缩压/舒张压二等分水平（低和高）与脑卒中发生风险均无显著相关性,不同亚组之间无显著差异,交互作用不显著（交互作用P值均>0.05）。然而,不同亚组分析结果显示:基线蛋白尿（±-）组与蛋白尿（-）组比较,在不同性别（男性和女性）、年龄（<65和≥65岁）、治疗组（依那普利组和依那普利叶酸组）及糖尿病状态（是和否）及基线高血压分级（1、2和3级）及随访期间收缩压/舒张压二等分水平（低和高）脑卒中发生风险均增高,各亚组之间风险趋势一致,不同亚组之间无显著差异,交互作用不显著（交互作用P值均>0.05）。总而言之,未发现各协变量,包括不同性别、年龄、干预措施、血压等级、糖尿病等对低水平的eGFR、蛋白尿与脑卒中风险的相关性存在修饰效应。结论1)在中国45-75岁高血压人群中基线慢性肾脏病患病率较低,老年、男性、糖尿病、高血压分级高、体质指数低的患者中eGFR<60ml/min/1.73m2及蛋白尿阳性者所占比例均显著增高。2)在中国干预的45-75岁高血压人群中,蛋白尿（定性蛋白尿及尿白蛋白/肌酐比值）,而非低水平的eGFR,是首发脑卒中及脑梗死的独立危险因素。3)在中国干预的45-75岁高血压人群中,不同协变量,包括性别、年龄、干预措施、血压等级、糖尿病等均未发现对低水平的eGFR、蛋白尿与脑卒中风险的关系存在修饰效应。