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目的:食管鳞癌是世界范围内常见的消化道恶性肿瘤,中国是食管鳞癌的高发国家,发病率及死亡率均居世界首位。淋巴结转移是食管鳞癌最常见的转移途径,淋巴结转移情况是影响食管鳞癌患者预后最为重要的因素。手术治疗仍是目前食管癌最为重要的治疗手段,因此完善的术前评估对于手术病人的选择、手术方式的确定具有重要意义,其中准确的术前淋巴结状态评估仍然是目前急需解决的关键问题。计算机断层扫描成像(CT)和超声内镜(EUS)是食管癌术前最常用的辅助检查手段,但对于食管癌淋巴结转移评估的准确性还存在争议。本项回顾性研究旨在评价目前影像学方法评估淋巴结状态的有效性,提出基于术前临床评估的食管鳞癌患者淋巴结转移及预后预测模型,并进一步指导术中淋巴结清扫。方法:本研究连续性回顾了 2009年1月-2016年12月于本院胸外科行食管癌根治术的食管鳞癌患者,通过电子病历系统获取患者临床病理信息,并通过电话、门诊等方法对所有术后患者进行随访、评估及筛选。通过对比术前影像学检查与术后病理检查结果,评估胸部增强CT及超声内镜在术前淋巴结评估中的有效性,讨论影响食管鳞癌患者淋巴结影像学表现的临床病理因素。基于患者术前影像学检查和实验室检查结果,提出食管鳞癌患者淋巴结转移预测模型,以提高术前淋巴结评估的有效性;进一步利用单因素及多因素Cox生存分析提出基于术前临床分期的食管鳞癌预后预测模型。应用列线图(Nomogram)对食管癌淋巴结转移预测模型及预后预测模型进行可视化的展示。应用Kaplan-Meier法及Cox回归模型分析淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响,讨论术前增强CT扫描所反映的淋巴结状态对淋巴结清扫的指导作用,利用X-tile软件确定与患者生存相关性最显著的淋巴结清扫数目阈值,提出基于术前CT评估的淋巴结清扫策略。结果:本研究共纳入400例接受食管癌根治术的食管鳞癌患者,全部患者均在术前接受增强C T扫描评估,其中2 41例同时接受了超声内镜检查。167例患者(41.8%)术后病理证实存在淋巴结转移。胸部增强CT在术前评估食管鳞癌患者淋巴结转移的灵敏度为51.5%,特异度为57.5%,阳性预测值为46.5%,阴性预测值62.3%,总体准确率为55.0%。而超声内镜在术前评估食管鳞癌患者淋巴结转移的灵敏度为44.0%,特异度为60.2%,阳性预测值为44.0%,阴性预测值60.3%,总体准确率为53.5%,两种检查方法诊断淋巴结转移的有效性并无显著差异。胸部增强CT联合超声内镜检查诊断食管鳞癌淋巴结转移的灵敏度为77.0%,特异度为36.9%,阳性预测值为46.4%,阴性预测值为69.3%,总体诊断准确率为53.5%,与单一增强CT或超声内镜评估相比,联合诊断的灵敏度显著提高,而诊断特异度则显著降低,但整体诊断准确率没有得到显著改善。单因素分析提示铁蛋白水平(P=0.065)、肿瘤大小(P=0.001)、肿瘤临床T分期(P<0.001)、淋巴结影像学表现(P=0.022)、肿瘤病理T分期(P<0.001)、肿瘤分化程度(P=0.086)与食管鳞癌的淋巴结转移具有一定相关性,但多因素分析提示仅有肿瘤T分期是食管鳞癌淋巴结转移的独立影响因素(P=0.003)。将术前铁蛋白水平、影像学临床T分期及N分期作为淋巴结转移预测因子,构建了基于术前临床评估的食管鳞癌淋巴结转移预测模型,该模型的AUC值为0.695,有助于提高术前评估食管鳞癌淋巴结转移的有效性。术前影像学评估所示的淋巴结转移状态与食管鳞癌患者预后显著相关,影像学可见淋巴结转移征象提示患者预后不良(P=0.001),而超声内镜临床T分期也与食管鳞癌患者的预后显著相关(P=0.008)。在肿瘤标记物中术前铁蛋白、AFP及CA19-9水平也能够影响患者的术后生存预期。基于术前影像学检查及实验室检查,构建了食管鳞癌预后预测模型,可在术前有效预测食管鳞癌患者术后的生存预后。对于术后病理证实不存在淋巴结转移的pN0期食管鳞癌患者,术前增强CT所示淋巴结转移状态(P=0.027)仍能够显著影响患者预后,并且与患者淋巴结清扫数目(P=0.010)相关。对于术前增强CT评估淋巴结转移阳性的pN0期患者,术中淋巴结清扫数目达到15个及以上,可显著改善患者预后(P=0.036),而T3-T4期患者淋巴结清扫数目则需要达到17个,才能够使患者得到生存获益(P=0.037);而术前增强CT扫描未见淋巴结转移征象的患者,术中淋巴结清扫数目达到12个及以上就能使患者生存获益(P=0.019),而pT1-2N0期患者则只需清扫7个及以上淋巴结可改善患者预后(P=0.032)。结论:食管鳞癌患者的术前淋巴结转移评估具有重要的临床意义,术前胸部增强CT和超声内镜评估淋巴结转移的有效性还尚不能令人满意,准确判断淋巴结转移状态仍是一项较为困难的工作。本研究提示联合影像学检查及实验室指标的综合术前评估可以提高对转移性食管鳞癌的鉴别能力,并有效反映患者术后的总体生存预后,有助于外科医生在术前更加全面细致的对患者进行评估。并且术前增强CT扫描对于术中的淋巴结清扫也具有一定的指导意义,对于术前CT扫描提示淋巴结转移的患者,术中的淋巴结清扫需要更加系统和细致,从而保证病理分期的准确,并使患者得到生存获益。