背景和目的应激反应(SR)是机体受到各种伤害性刺激所引起的一系列非特异反应,首先发生交感神经-肾上腺髓质反应,导致体内儿茶酚胺(CA)类物质分泌增多,随之下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)等内分泌轴激活,皮质醇(CO)分泌增多等,提高机体功能水平,保持内环境稳定。儿茶酚胺类物质具有增强心肌收缩力、增快心率和增加心排血量作用。机体正常水平的应激反应可维持心血管功能的稳定和体内各脏器血流灌注的平衡,但若应激反应过度导致儿茶酚胺过度增多,可使心肌作功加重,氧耗增加,致心肌细胞供氧/耗氧平衡失调,继而诱发心血管功能紊乱和肝、肾脏等重要器官的缺血与缺氧性损害甚至多器官功能衰竭。由于人体的口、咽、喉、气管处分布着丰富的神经末梢,全麻诱导气管插管时上述部位会受到机械刺激,可引起反射性交感—肾上腺系统兴奋,引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高,可诱发(或加重)心肌缺血和严重的心律失常。置入喉镜是引起诱导期应激反应的主要原因,喉镜在使用30s-45s时反应最为剧烈,持续约3～5min。对伴有高血压、冠心病等心脑血管疾患的病人来说,插管反射所引起的血压、心率骤升是一个潜在的高危因素,很容易导致心、脑等重要脏器出现严重并发症或意外,甚至死亡。研究表明，芬太尼类药物抑制应激反应的可能机制在于通过激活阿片受体,除调节伤害性感受外,还参与控制肾上腺髓质激素的释放和活动；还有人认为芬太尼类药物与存在于孤束核以及第9和第10对脑神经阿片受体结合抑制来自咽喉部的刺激,从而降低机体应激反应强度,维持机体血流动力学稳定。所以本课题旨在研究不同芬太尼类药物芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼在等效剂量下以及分别在不同靶浓度下靶控输注(Target-controlled infusion,TCI)对全麻病人诱导期血流动力学、脑电双频指数(BIS)值以及应激反应水平的影响,探讨全麻病人麻醉诱导期合适的芬太尼类药物以及适宜的靶控浓度,为临床合理使用芬太尼类药物提供依据。方法选择135例择期手术患者(男82例,女53例),年龄20—65岁,身高体重指数(BMI)均在正常范围[体重(kg)/身高(m2)为18-25kg/m2],ASAⅠ～Ⅱ级；按手术先后顺序随机分为：A组：芬太尼血浆靶浓度4ng/ml组(F1亚组,简称F1)；瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml组(R1亚组,简称R1)；舒芬太尼血浆靶浓度0.4ng/ml组(S1亚组,简称S1)；B组：芬太尼血浆靶浓度6ng/ml组(F2亚组,简称F2)；瑞芬太尼血浆靶浓度6ng/ml组(R2亚组,简称R2)；舒芬太尼血浆靶浓度0.6ng/ml组(S2亚组,简称S2)；C组：芬太尼血浆靶浓度8ng/ml组(F3亚组,简称F3)；瑞芬太尼血浆靶浓度8ng/ml组(R3亚组,简称R3)；舒芬太尼血浆靶浓度0.8ng/ml组(S3亚组,简称S3)；每组45例,每亚组15例。所有病人术前常规禁食12h、禁饮8h,麻醉前30分钟常规肌注盐酸戊乙奎醚1mg,苯巴比妥钠0.1g。入室后局麻下行深静脉穿刺和有创动脉穿刺,待病人平静后5min记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、BIS值(基础值,设为时间点TO)。即而静脉注射咪唑安定0.1mg/kg,面罩吸氧5分钟后,三组均采用TCI微量泵复合异丙酚(3.0μg/ml)以试验设计靶浓度输注开始麻醉诱导,待病人意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg/kg,待肌松满意时插管控制呼吸,潮气量8～10ml/kg,频率12次/分,I：E=1：2。插管后各组均保持原定靶浓度输注及间断静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg/kg维持麻醉。当诱导期出现高血压(或低血压)和(或)心动过速(或心动过缓)时相应静注乌拉地尔、麻黄素、艾司洛尔、阿托品维持血流动力学平稳。监测并记录基础值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、气管插管后1min(T3)、2min(T4)、5min(T5)、10min(T6)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脑电双频指数(BIS)值。分别于T0～T6时点用放射免疫分析方法检测血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平。记录各组发生气管插管反应和不良反应例数以及各组使用乌拉地尔、麻黄素、艾司洛尔和阿托品的次数。结果1.患者一般情况,如性别、年龄、体重、基础平均动脉压、心率、脑电双频指数(BIS)值比较均无统计学意义(P>0.05)。2.血流动力学变化指标比较各组患者MAP、HR基础值(T0时点)比较无差异。组内比较：A组：与T0比较,F1在T2、T3、T4时点,R1组在T2、T3时点,S1组在T2时点MAP升高、HR增快,且升高和增快幅度具有统计学意义(P<0.05)；B组：与T0比较,F2组仅在T2时点MAP升高、HR增快,且升高和增快幅度具有统计学意义(P<0.05),而F2组在T1、T3-T6时点,R2、S2组在T1～T6时点MAP、HR各有不同程度的升高(或降低)和增快(或减慢),但变化幅度较小,无统计学意义(P>0.05)；C组：与T0比较,F3组在T1～T4时点,R3在T1～T3时点,S3组在T1时点MAP降低、HR减慢,且降低和减慢幅度具有统计学意义(P<0.05)；组间比较：F亚组：与F2组比较,F1在T2、T3、T4时点MAP升高、HR增快,且升高和增快幅度具有统计学意义(P<0.05),F3组在T1～T4时点MAP降低、HR减慢,且降低和减慢幅度具有统计学意义(P<0.05)；R亚组：与R2组比较,R1组在T2、T3时点MAP升高、HR增快,且升高和增快幅度具有统计学意义(P<0.05),R3组在T1-T3时点MAP降低、HR减慢,且降低和减慢幅度具有统计学意义(P<0.05)；S亚组：与S2组比较,S1组在T2时点MAP升高、HR增快,且升高和增快幅度具有统计学意义(P<0.05)；S3组在T1、T2时点MAP降低、HR减慢,且降低和减慢幅度具有统计学意义(P<0.05)；3.脑电双频指数(BIS)值比较组间及组内比较：各组在T0时点比较无差异。与T0比较,各组在各时间点BIS值均降低。F1组在T1～T4时点,R1组在T1～T3时点,S1组在T2、T3时点,F2组在T3时点变化范围高于45-55；F3组在T1、T4～T6时点,R3组在T1、T5、T6时点,S3组在T1、T6时点变化范围低于45-55；F2、R2、S2组在各时间点(除F2组在T2时点)变化范围在45-55之间。4.血浆应激激素水平的比较三组(组间及组内)患者NE、E浓度基础值(T0时点)比较无差异。T1～T2时点血浆NE、E浓度与T0比较无差异。组内比较：A组：与T0比较,F1组在T3～T6时点,R1组在T3～T5时点,S1组在T3、T4时点血浆NE、E浓度均升高(P<0.05)；B组：与T0比较,F2组在T3～T5时点,R2组在T3、T4时点,S2组在T3时点血浆NE、E浓度均升高(P<0.05)；C组：与T0比较,F3、R3组在T3、T4时点,S3组在T3时点血浆NE浓度升高(P<0.05),血浆E浓度F3组在T3时点升高(P<0.05),R3S3组在T3～T6时点无差异(P>0.05)。组间比较：F亚组：与F3组比较,F1组在T5、T6时点,F2组在T5时点血浆NE浓度升高(P<0.05)；而E浓度F1组在T4～T6时点,F2组在T4、T5时点升高(P<0.05)；R亚组：与R3组比较,R1组仅在T5时点血浆NE浓度升高(P<0.05),R2组在T3～T6时点血浆NE浓度变化无统计学意义(P>0.05),而E浓度R1组在T3～T5时点,R2组在T3、T4时点升高(P<0.05)；S亚组：与S3组比较,S1组仅在T4时点血浆NE浓度升高(P<0.05),S2组在T3～T6时点血浆NE浓度变化无统计学意义(P>0.05)；而E浓度S1组在T3、T4时点,S2组在T3时点升高(P<0.05)。5.气管插管反应和不良反应情况插管反应情况：(1)高血压：F1组4例(26.7%)、F2组1例(6.7%),F3组0例；R1组3例(20%)、R2组0例,R3组0例；S1组3例(20%)、S2组0例、S3组0例；(2)心动过速：F1组3例(20%)、F2组1例(6.7%),F3组0例；R1组3例(20%)、R2组0例,R3组0例；S1组3例(20%)、S2组0例、S3组0例；(3)呛咳反应：F1组1例(6.7%)、F2组0例,F3组0例；R1组1例(6.7%)、R2组1例(6.7%),R3组0例；S1组1例(6.7%)、S2组1例(6.7%)、S3组0例。高血压发生率及心动过速发生率比较：F1组高于F2组、F3组,差异有统计学意义(P<0.05),F2组、F3组比较无明显差异(P>0.05)；R1组高于R2组、R3组,差异有统计学意义(P<0.05)；R2组、R3组比较无明显差异(P>0.05)；S1组高于S2组、S3组,差异有统计学意义(P<0.05),S2组、S3组比较无明显差异(P>0.05)；呛咳反应发生率各亚组之间比较无统计学意义(P>0.05)。不良反应情况：(1)低血压：F1组0例、F2组1例(6.7%),F3组5例(33.3%)；R1组0例、R2组0例,R3组3例(20%)；S1组0例、S2组1例(6.7%)、S3组3例(20%)；(2)心动过缓：F1组0例、F2组1例(6.7%),F3组3例(20%)；R1组0例、R2组1例(6.7%),R3组6例(40%)；S1组0例、S2组0例、S3组2例(13.3%)；低血压发生率及心动过缓发生率比较：F3组高于F1组、F2组,差异有统计学意义(P<0.05),F1组、F2组比较无明显差异(P>0.05)；R3组高于R1组、R2组,差异有统计学意义(P<0.05)；R1组、R2组比较无明显差异(P>0.05)；S3组高于S1组、S2组,差异有统计学意义(P<0.05),S1组、S2组比较无明显差异(P>0.05)结论1.等效剂量芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼靶控输注抑制全麻诱导期气管插管应激反应以舒芬太尼最优,瑞芬太尼次之,芬太尼较差。2.芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼靶控输注用于全麻诱导期气管插管的适宜靶浓度分别是6ng/ml、6ng/ml、0.6ng/ml。3.靶浓度为8ng/ml输注时芬太尼降低血压作用较强,而减慢心率作用芬太尼、瑞芬太尼均较强,且两者均有封顶效应；靶浓度为0.8ng/ml的舒芬太尼输注时对血压、心率影响较弱。