第一部分肥胖儿童、青少年骨代谢与体成分、糖脂代谢间的关系研究目的通过肥胖儿童、青少年血清25-OHD水平的调查,评价此人群维生素D缺乏的情况,并分析其血清25-OHD、骨钙素水平与体成分、糖脂代谢指标及其他骨转换指标之间的关系。方法通过横断面研究方法,以2011年~2014年间就诊于上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科门诊的4~17岁单纯性肥胖儿童、青少年为对象。首诊当日进行身高、体重、体成分、血压测量、跟骨超声骨密度检测和腹部B超检查(脐周腹壁脂肪厚度、有无脂肪肝),次日清晨于本院检验科进行空腹及餐后2小时抽血,检测肝功能、糖脂代谢和骨代谢相关生化指标,如谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、碱性磷酸酶(alkline phosphatase,AKP),空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、餐后2小时血糖(2 hour postprandial blood glucose,2h PBG)、餐后2小时胰岛素(2 hour postprandial plasma insulin,2h PINS),总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG),25-羟基维生素D(25-hydroxyvitamin D,25-OHD)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、总I型胶原氨基端延长肽(total propeptide of type I procollagen,T-PINP)、I型胶原羧基端肽β特殊序列(β-isomerized form carboxy-terminal telopeptide of type I collagen,β-CTX),并根据FBG及FINS计算稳态胰岛素评价指数(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)。结果本研究共纳入资料收集完整的126名4~17岁的肥胖儿童、青少年,平均年龄(9.82±2.92)岁,其中4-6岁者20人,7-12岁者89人,13-17岁者17人,男性83人(65.87%),女性43人(34.13%),平均血清25-OHD水平为(17.35±5.04)ng/ml。分别以25-OHD水平30nng/ml、20ng/ml、10ng/ml为分界点,定义维生素D充足、不足、缺乏、严重缺乏,发生率分别为1.6%、26.2%、65.1%、7.1%。为消除年龄对血清25-OHD水平的影响,集中将样本量最大的7~12岁年龄组分为维生素D缺乏组(25-OHD<20ng/ml)和非缺乏组(25-OHD≥20ng/ml),结果显示维生素D缺乏组的脐周腹壁脂肪厚度、FINS、HOMA-IR均显著高于维生素D非缺乏组(p<0.05),其余指标均无显著差异(p>0.05)。Pearson相关分析发现年龄是影响血清25-OHD水平的重要因素(r=-0.317,p<0.001)。校正年龄、性别后,血清25-OHD水平与肥胖儿童、青少年的体重、BMI、腰围、臀围、体脂百分比、脐周腹壁脂肪厚度等呈显著负相关(p<0.05),而与肌肉量百分比呈显著正相关(p<0.05);与代谢指标FINS(r=-0.284,p=0.002)、HOMA-IR指数(r=-0.263,p=0.004)、2h PINS(r=-0.302,p=0.001)、PTH(r=-0.188,p=0.043)呈显著负相关。血清骨钙素与血清25-OHD之间并无显著的线性相关关系(p>0.05),但校正年龄、性别后,发现血清骨钙素与身高、肌肉量百分比、骨骼肌百分比呈显著正相关(p<0.01),而与舒张压、体脂百分比呈负相关(p<0.05);与AKP、PTH呈显著正相关(p<0.01),与β-CTX(r=0.781,p<0.001)、T-PINP(r=0.778,p<0.001)的呈高度相关。结论维生素D缺乏在肥胖儿童、青少年人群中较为普遍。血清25-OHD水平随年龄的增长而降低,并与人体学测量指标BMI、腰围、臀围、体脂百分比等较为密切,与糖代谢指标如FINS、HOMA-IR、2h PINS也呈显著负相关,但与脂代谢指标无显著相关。而骨钙素仅偏向于与身高、肌肉量百分比、体脂百分比等体成分指标相关,并与骨形成和骨吸收指标高度正相关。第二部分:减肥夏令营前后肥胖儿童、青少年骨代谢与糖脂代谢的变化研究目的通过队列研究方法,观察减肥夏令营前后肥胖儿童、青少年的体成分、糖脂代谢、骨代谢的变化,进一步探讨骨代谢与肥胖患儿体成分和糖脂代谢间的关系,观察血清25-OHD水平是否提升,为改善肥胖儿童、青少年的维生素D缺乏现状,促进肥胖患儿骨健康和肥胖的防治提供依据。方法研究对象为2014年7~8月参加6周减肥夏令营的肥胖儿童、青少年。在入营首日对所有研究对象完成清晨空腹抽血,进行糖代谢、脂代谢、骨代谢等相关生化指标检测,然后行身高、体重、腰围、臀围、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TST)、肩胛下皮褶厚度(subscapular skinfold thickness,SST)、血压和骨密度检测,最后进行运动负荷试验,为运动的安全有效提供基础。对所有研究对象均进行封闭式管理,干预方法为有氧运动训练结合饮食控制和健康教育。运动中监测研究对象心率,确保运动为中小强度的有氧运动,各项运动均在室内进行,每天运动2次,每次2小时,每周6天。饮食控制以满足肥胖儿童青少年每日生理需要的总能量为原则,早中晚三餐配比为3:4:3,糖、脂肪、蛋白质的热能供给比例约为50%、30%、20%。6周后,在离营前一天完成清晨空腹抽血送检和各项人体学指标的测量,检查项目同初入营时。整个夏令营期间研究对象均未服用维生素D和钙剂及其强化食品。结果本研究开始纳入肥胖儿童、青少年(9-17岁)共75人,平均年龄(13.4±1.9)岁,血清25-OHD的平均值为(13.81±2.38)ng/ml,所有肥胖儿童、青少年的血清25-OHD均低于20ng/ml;最后完成6周肥胖干预者共53人,男性35人,女性18人,平均年龄(13.6±1.8)岁。经过6周的减重干预,各项体格测量指标、血压和糖脂代谢指标均有显著改善(p<0.001),其中体重平均降低11.9%(87.1kg vs.76.7kg),BMI平均降低15.1%(31.82kg/m2vs.27.0kg/m2),舒张压下降10.5%(70mm Hg vs.62mm Hg),SST下降32.6%(38.9mm vs.26.2mm),TC下降20.1%(4.50mmol/L vs.3.50mmol/L),TG下降50.4%(1.52mmol/Lvs.0.74mmol/L);FINS下降64.0%(136.3pmol/L vs.49.8pmol/L),HOMA-IR下降67.35%(4.40 vs.1.53)。血清25-OHD浓度在干预后上升至干预前的近2倍(13.81ng/ml vs.26.82ng/ml,p<0.001),干预前肥胖患儿均处于维生素D缺乏状态,而在干预后只有2名患儿仍处于维生素D缺乏状态(3.8%),其中13人(24.5%)达到了维生素D充足状态。血清PTH上升128%(20.6pg/ml vs.45.9pg/ml,p<0.001);血清OC上升44%(45.69ng/ml vs.66.56ng/ml,p<0.001);骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)下降41.0%(66.0 ng/ml vs.40.4ng/ml,p<0.001),T-PINP下降43.6%(147.9ng/ml vs.96.0ng/ml,p<0.001);血清β-CTX上升33%(0.88ng/ml vs.1.18ng/ml,p=0.014);BMD及其Z分数也均显著升高(p<0.001)。血清25-OHD变化百分比(?%25-OHD)与?%体重、?%SST(r=0.305,p=0.026)呈显著正相关(r=0.281,p=0.041)、而与?%TC(r=-0.276,p=0.045)呈显著负相关;?%OC与?%体重(r=0.309,p=0.024)、?%SST(r=0.338,p=0.013)、?%BMD(r=0.302,p=0.035)之间呈显著正相关,与?%DBP(r=-0.452,p=0.001)、?%TC(r=-0.434,p=0.001)、?%TG(r=-0.376,p=0.005)之间呈显著负相关。经校正年龄、性别后,?%25-OHD与?%体重、?%SST、?%TC之间的关系依然显著,并与?%OC呈显著正相关(r=0.296,p=0.035);?%OC与?%体重、?%SST、?%DBP、?%TC、?%TG之间的关系也依然显著。结论6周减重干预使肥胖儿童、青少年的体重、皮褶厚度、BMI显著下降,可全面改善肥胖患儿的糖脂代谢指标,使血清25-OHD水平显著上升至干预前的2倍,干预后血清OC水平也显著上升,校正年龄、性别后血清25-OHD与OC的变化呈显著正相关。血清25-OHD、OC的变化均与体重、肩胛下皮褶厚度、TC的变化显著相关,而OC的变化还与DBP、TG的变化呈显著负相关。干预后骨密度增加,但骨吸收指标升高而骨形成指标下降。