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超早期脑梗塞最有效的治疗手段之一是阿替普酶静脉溶栓,但溶栓效果与很多因素有关,其中与中医证型的相关性的报道较少。阿替普酶静脉溶栓疗效评定分早期疗效和远期疗效。静脉溶栓早期无效是远期疗效差的独立危险因素。阿替普酶等溶栓药物具有破血逐瘀之功,却又有耗气伤气之碍,气虚无力行血,血行不畅,瘀不得通故仍有肢体偏瘫等神经功能缺损,气虚无力摄血遂血溢脉外,形成离经之血,影响经脉气血运行而致病情加重。本研究拟进行两部分研究,分别针对超早期静脉阿替普酶治疗无效的影响因素进行分析总结,以及观察补气活血法对早期无效患者的远期结局改善作用,探求促进溶栓无效患者的远期获益的治疗药物,更好地指导卒中的全面救治。本研究使用我院院内制剂芪龙祛瘀合剂,取方于补阳还五汤,具有补气、活血、通络的功效,以期为中药治疗脑梗死患者的疗效机制提供一定的临床证据。第一部分急性缺血性脑卒中阿替普酶早期静脉溶栓无效的影响因素分析目的:探究分析影响急性缺血性脑卒中阿替普酶早期溶栓无效的影响因素。方法:本研究纳入2016年10月1日至2019年1月7日就诊于上海中医药大学附属曙光医院东院急诊脑病科,发病4.5h内使用阿替普酶静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者,比较溶栓早期无效有效组和溶栓早期无效组患者之间的临床资料,对可能影响阿替普酶静脉溶栓早期无效的因素进行单因素分析比较及多因素logistic回归分析。结果:共纳入符合入选标准的患者153人,其中早期溶栓无效84人(54.9%),早期溶栓有效69人(45.1%),5人(3.27%)发生溶栓后颅内出血转化,14人(9.2%)溶栓后加重。单因素分析结果显示溶栓早期无效组与溶栓早期有效组的溶栓后气虚血瘀证比例[分别为16.7%(14/84)、2.9%(2/69)]的差异具有统计学意义(P<0.05),其余基线资料(性别、年龄、既往高血压、既往糖尿病病史、既往房颤或房扑病史、NIHSS0-7分、8-14分以及≥15分构成比、发病至溶栓的时间、基线收缩压、基线舒张压、基线血糖水平)的差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示:基线NIHSS评分小于等于5分(OR=2.366,95%CI 1.128~4.961,P=0.023),溶栓后气虚血瘀证(OR=8.345,95%CI 1.645~42.305,P=0.010)为急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓后早期无效的独立危险因素。结论:轻型卒中(NIHSS小于等于5分)、溶栓后气虚血瘀证是急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓后早期无效的独立危险因素。第二部分芪龙祛瘀合剂对急性缺血性脑卒中阿替普酶早期静脉溶栓无效患者临床干预疗效探讨目的:探究具有补气活血功能的院内制剂芪龙祛瘀合剂治疗溶栓早期无效患者的疗效,探究补气活血法对于溶栓远期疗效的改善作用。方法:采用随机对照的临床试验研究方法,将符合纳入标准的早期静脉溶栓患者分为对照组和试验组,对照组给予阿司匹林、阿托伐汀钙、依达拉奉等常规西药治疗,治疗组在常规西药治疗基础上联用芪龙祛瘀合剂治疗90天,记录溶栓后24小时、治疗后7天、治疗后21天、治疗后90天的NIHSS评分、m RS评分、BI指数以及分别评定溶栓后24小时和治疗后90天的中医证候积分,同时随访3个月死亡率、颅内出血转化率及不良反应,统计分析治疗组与对照组疗效指标、安全性指标等差异,分析芪龙祛瘀合剂对早期静脉溶栓无效的患者神经功能及远期结局的改善作用。结果:本课题纳入病例64例,失访脱落0例,3个月内死亡2例,出血转化为0例,最终随机分为对照组31例,试验组31例。基线因素(性别、年龄、既往病史)之间差异无统计学意义(P>0.05)。(1)m RS良好率:溶栓后24小时,治疗后7天,治疗后21天,治疗后90天,对照组和治疗组之间m RS良好率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组内,治疗后21天、90天m RS良好率与溶栓后24小时之间的差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后90天与治疗后7天之间的差异具有统计学意义(P<0.05),治疗后7天与溶栓后24小时,治疗后21天与治疗后7天,治疗后90天与治疗后21天之间的差异无统计学意义(P>0.05)。对照组内,治疗后90天m RS良好率与溶栓后24小时之间的差异具有统计学意义(P<0.001);治疗后90天与治疗后7天之间的差异具有统计学意义(P<0.05),治疗后7天、治疗后21天与溶栓后24小时,治疗后21天与治疗后7天,治疗后90天与治疗后21天、治疗后7天之间的差异无统计学意义(P>0.05)。(2)NIHSS评分:治疗组与对照组治疗后90d NIHSS差异有统计学意义(P<0.05)。两组溶栓后24小时、治疗后7天、治疗后21天NIHSS之间的差异无统计学意义(P>0.05)。在对照组内,治疗后21天、90天NIHSS评分较溶栓后24小时下降(P<0.05),治疗后21天较治疗后7天下降(P<0.05),治疗后90天较治疗后7天下降(P<0.05),治疗后7天与溶栓后24小时、治疗后90天与治疗后21天之间的差异不具有统计学意义(P>0.05);在治疗组内,治疗后21天、90天NIHSS评分较溶栓后24小时下降(P<0.05),治疗后21天较治疗后7天下降(P<0.05),治疗后90天较治疗后7天、21天均下降(P<0.05),治疗后7天与溶栓后24小时NIHSS差异不具有统计学意义(P>0.05)。(3)BI独立率:溶栓后24小时,治疗后7天,溶栓后21天,溶栓后90天,治疗组与对照组BI独立率之间的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组内,治疗后21天、治疗后90天BI独立率与溶栓后24小时之间的差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后7天与溶栓后24小时、治疗后21天与治疗后7天、治疗后90天与治疗后21天之间的差异无统计学意义(P>0.05)。对照组内,治疗后90天BI独立率与溶栓后24小时之间的差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后90天BI独立率与治疗后7天之间的差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后7天、治疗后21天与溶栓后24小时,治疗后21天与治疗后7天,治疗后90天与治疗后21天之间的差异无统计学意义(P>0.05)。(4)中医证候疗效:治疗组与对照组之间中医证候疗效差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:(1)芪龙祛瘀合剂对急性缺血性脑卒中阿替普酶溶栓早期无效患者的m RS良好率、NIHSS评分、BI独立率未见明显改善作用。(2)芪龙祛瘀合剂可以改善溶栓早期无效的患者的中医证候积分,提高患者生存质量。