[目的]1、探讨双源CT (DSCT)冠状动脉成像图像质量的影响因素。2、以选择性冠状动脉造影(SCAG)作为对照组,评价DSCT诊断结果的准确性；斑块性质在DSCT或SCAG上与冠状动脉狭窄程度的关系；斑块性质所致冠状动脉狭窄≥K50%在SCAG及DSCT上的差异。3、探讨双源CT在冠状动脉支架术后中的诊断价值。4、探讨双源CT在壁冠状动脉-心肌桥中的诊断价值。[材料与方法]1.双源CT冠状动脉成像图像质量的影响因素探究。1.1一般资料收集2009年6月至2010年8月间在我院行DSCT冠状动脉血管成像受检者200例,其中男性118例,女性82例。年龄范围31-78岁,平均年龄55.17±10.50岁。所有DSCT图像包括完整的检查时心电图数据,所有患者签好对比剂增强知情同意书。本研究排除标准：呼吸不良、已放支架或冠脉搭桥术后、无法配合检查、中度以上钙化患者、妊娠和血流动力学不稳定者、心肾功能不全及对碘对比剂过敏患者。1.2仪器和方法使用西门子DSCT,采用回顾性心电门控技术进行冠状动脉成像。在CT检查前两分钟,所有病人均舌下喷5mg的硝酸甘油喷剂(约每次2喷),但不服用β受体阻滞剂。扫描前,放置好心电轴,接上心电导联线,自头向足扫描,上自气管隆突下lcm下至膈肌水平。扫描参数如下：管电压120KV、管电流380mA、机架旋转时间310ms、准直器宽度32×0.6mm、层面采集厚度64x0.75mm、螺距0.2-0.5mm。所有受检者先行钙化积分扫描,后利用双筒高压注射器经肘前静脉以5ml/s的流量注射70-85毫升非离子造影剂(优维显350mgI/mL或优维显370mgI/mL),注射完毕后紧接着用45m1生理盐水冲洗,采用人工智能触发扫描系统,在升主动脉根部采用团注追踪(Bolus Trackin)技术,当升主动脉CT值达到设定100Hu阈值后延迟5秒启动扫描采集图像。1.3图像后处理利用回顾性心电门控技术,每例受检者人工手动重建全期相,重建后将所有图像传到安装了心脏后处理软件(Syngo Circulation, siemens)的三维工作站(Leonando, siemens)。采用个体化的原则,选定图像质量最佳的时相为重组R-R时相,左右冠状动脉最佳图像重建时相不一致时,则分期相显示。将原始图像进行容积再现技术(volume rendering technique, VRT)、曲面重组(curved planar reconstruction, CPR)、多平面重建(multi-planar reformations, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)等,并结合轴位,观察冠状动脉图像质量,筛选出最佳DSCT图像用于冠状动脉图像质量评估。1.4冠状动脉分段按照美国心脏联合协会(American Heart Association,AHA)建议的方案将冠状动脉划分为15段,如果存在中间支则为16段。S1=右冠状动脉近段,S2=右冠状动脉中段,S3=右冠状动脉远段,S4=后降支；S5=左主干；S6=左前降支近段,S7=左前降支中段,S8=左前降支远段,S9=第一对角支,S10=第二对角支；S11=左回旋支近段,S12=第一钝缘支,S13=左回旋支远段,S14=第二钝缘支；S15=左室后支(右冠或左回旋支分出)；S16=中间支。1.5图像质量评价图像由两名熟悉心血管的CT影像医师在未知病人任何临床资料的前提下,利用横断位、VR、MPR、CPR及MIP等多种重建技术对DSCT冠状动脉图像质量进行评估,出现不一致时,由两人协商后确定。左右冠状动脉及其分支走形的差异及心脏不停运动的独特性决定了DSCT冠状动脉血管段成像最佳时相的不一致性,故先以血管段为单位进行图像质量分析。图像质量判定标准如下：1分优,血管连续,无运动伪影、各节段管壁显示清晰；2分良,血管连续,轻微伪影、节段管壁略模糊；3分一般,血管连续,中等伪影,管壁与周围结构界限中等模糊；4分差,重度伪影,血管走行不连续,出现错层以至不能评估或者结构不可区分。1-3分认为可用于评估,4分不能用于评估。每一个患者冠状动脉图像质量评分：1分,所有血管段图像为优良；2分,所有血管段中存在质量为一般的但总数<3,无质量差的血管段；3分,所有血管段中存在质量为一般的其总数≥3,或存在质量为差的血管段。根据心率(Heart Rate,HR)的高低分为4组：HR<60次/min、60<HR<75次/min、75<HR≤90次/min、HR>90次/min。1.6统计学分析使用SPSS13.0统计学软件,对影响DSCT冠状动脉成像图像质量的多种因素进行多变量Logistic回归分析,不同心率组对图像质量的影响采用多组等级资料非参数检验,多重比较采用Games-Howell法。P<0.05认为有差异统计学意义。2.双源CT在冠状动脉狭窄中的诊断价值2.1一般资料收集2009年6月至2011年11月临床怀疑或明确诊断冠心病患者199例,所有患者均行DSCT冠状动脉成像和SCAG检查,两种检查相差时间在40天内。其中男141例,女58例。年龄32岁-87岁,平均62.25±10.68岁。2.2仪器和方法DSCT冠状动脉成像方法及后处理重建同第一部分。SCAG成像方法：使用Siemens公司生产的DIGITRON Ⅱ型DSA仪,采用Seldinger’s法建立动脉通道,用Judkins法经股动脉或桡动脉插管,分别向左右冠状动脉注入对比剂欧乃派克(300mgI/ml)6-8ml、4-6ml,行左冠状动脉4-6个标准体位(左前斜位、左前斜头位、尾位、右前斜位、右前斜头位、尾位),右冠状动脉2-3个标准体位(左前斜位、右前斜位、左前斜头位)常规造影。2.3狭窄程度判断标准及斑块性质的分类狭窄程度判定：Ⅰ级轻度,狭窄程度<50%；Ⅱ级中度,狭窄程度50%-75%；Ⅲ级重度,狭窄程度76%-95%：IV级极重度,95%以上包括闭塞。斑块性质的分类,多采用国内的分类标准：软斑块,CT值<80Hu；纤维斑块,CT值在80～129Hu间；钙化斑块,CT值≥130Hu;混合斑块,包括钙化和非钙化斑块。2.4统计学分析采用SPSS13.0统计软件,计算DSCT与SCAG在诊断冠状动脉狭窄间的差异,计算DSCT与SCAG诊断冠脉狭窄(≥50%)有无差异性,并计算其准确度、灵敏度、特异度；计算斑块性质在DSCT或SCAG与冠脉狭窄程度的关系。不同性质斑块所致冠脉狭窄>50%在DSCT及SCAG的差异。DSCT与SCAG在诊断冠状动脉狭窄间的差异采用两独立样本非参数检验；DSCT与SCAG诊断冠脉狭窄(≥50%)有无差异性,采用配对四表格卡方检验。斑块性质在DSCT或SCAG与冠脉狭窄程度的关系采用多组等级资料非参数检验,多重比较采用Games-Howell法。不同性质斑块所致冠脉狭窄>50%在DSCT及SCAG的差异采用四表格卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。3.双源CT在冠状动脉支架术后中的诊断价值3.1一般资料收集我院2009年10月至2011年10月共25例因冠心病在我院行DSCT冠状动脉成像和SCAG造影的支架术后复查的患者,两种检查相差时间在30天内。其中,男16例,女9例,年龄32-71岁,平均年龄61.67±10.94岁。3.2仪器和方法同第二部分4.DSCT在壁冠状动脉-心肌桥中的诊断价值材料和方法同第二部分[结果]1. DSCT冠状动脉成像图像质量的影响因素1.12688段血管节段中,2644段可用于评价,44段不能用于评价,可用于评价的血管段占98.36%。1.2心率是冠状动脉成像质量的主要影响因素(P<0.05),且呈负相关,心率≤60次/min组冠脉图像质量最佳。2.双源CT在冠状动脉狭窄中的诊断价值2.1在以血管段为单位诊断冠状动脉狭窄程度上,DSCT诊断的结果与SCAG的诊断结果存在显著差异(P<0.05),在以血管分支、左右冠状动脉、患者为单位诊断冠状动脉狭窄程度上两者无显著差异(P>0.05)。2.2在以血管段、血管分支、左右冠状动脉及患者为单位诊断冠状动脉狭窄≥50%上,DSCT诊断的结果与SCAG的结果均无显著差异(P>0.05),吻合度均较强,其对应的Se、Sp、准确度分别为90.38%、97.05%、95.75%；92.65%、97.04%、95.45%；93.21%、93.22%、93.22%；94.12%、78.26%、90.45%。2.3不同性质斑块在DSCT及SCAG上对冠脉狭窄程度具有显著差异(P<0.05),且两者间在SCAG上均有统计学差异(P<0.05)。钙化斑块所致的狭窄程度最轻,混合斑块所致的狭窄程度最重。。2.4不同性质斑块所致冠状动脉狭窄(≥50%)在DSCT及SCAG无统计学差异(P>0.05)。3.双源CT在冠状动脉支架术后中的诊断价值3.1在25例冠脉支架患者中,发现支架总数57枚,DSCT与SCAG对冠状动脉支架再狭窄诊断无显著差异,两者吻合度较强。DSCT发现支架再狭窄的Se、Sp、准度度分别为96.30%、93.33%、94.74%。4.双源CT在壁冠状动脉-心肌桥中的诊断价值4.1在199例行DSCT及SCAG受检者中,SCAG共发现壁冠状动脉-心肌桥13例,DSCT共发现壁冠状动脉-心肌桥48例,明显高于SCAG的检出。4.2前降支中段是心肌桥最好发的部位。[结论]1.DSCT冠状动脉成像质量的主要影响因素是心率,理想的DSCT冠状动脉图像质量心率应控制在≤75次/min。2.DSCT对于冠状动脉狭窄的诊断具有较高的特异度及准确性,可作为一种有效的筛查手段,但仍存在一定的局限性。3.DSCT在一定程度上能区分斑块的性质及相对不稳定性,对预防急性冠脉事件的发生起着重要作用。4.DSCT冠状动脉成像不仅可以准确、清晰地显示支架的数目、位置,还可以评价支架有无再狭窄,成为冠心病患者支架置入术后的重要的随访手段。5.DSCT冠状动脉成像能较好地显示壁冠状动脉-心肌桥的分布情况,其检出率明显优于SCAG。