论文部分内容阅读
研究背景:胃切除术后患者容易形成胆总管结石,经内镜逆行性胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)及腹腔镜胆道探查术作为微创手术受到广泛应用,然而胃切除术后胆道解剖结构的改变及腹腔粘连增加了手术难度,目前少有研究比较胃切除术后患者行各种取石手术在手术安全性和取石成功率及效益上的分析。研究目的:比较ERCP、腹腔镜胆道探查术、开腹手术三种方案在胃切除术后的胆总管结石患者中治疗的有效性、安全性及经济性分析。研究方法:通过南昌大学第一附属医院病例系统检索既往在我院接受治疗的胃切除术后胆总管结石患者,检索时间为2005年1月至2019年12月。收集临床资料。经纳入排除标准筛选后,将符合的病例纳入回顾性研究。根据患者所行取石手术的方式分为ERCP组、腹腔镜组和开腹组。分析比较三组患者的治疗成功率、术后不良反应(术后发热、术后腹痛)、术后并发症发生情况(术后胆瘘、术后出血、术后穿孔、术后感染、术后胰腺炎、高淀粉酶血症)、抗生素使用时间、住院天数、住院总费用(手术治疗费、非手术治疗费、西药费)。术后进行结石复发随访。研究结果:共检索出318例胃切除术后胆总管结石患者。根据纳入排除标准筛选,最终194例患者纳入本研究。内镜组中15例患者因内镜下无法找到十二指肠乳头,故予以剔除。最终内镜组82例(男/女=68/14例,平均年龄67.8±10.44岁),腹腔镜组55例(男/女=43/12例,平均年龄65.7±10.10岁),开腹组42例(男/女=37/5例,平均年龄63.5±8.15岁)。1.ERCP组97名患者中有82例成功到达十二指肠乳头,进镜成功率为84.5%(82/97)。77例患者实现成功选择性胆胰管插管,插管成功率为93.9%(77/82)。71例取石成功,6例患者取石失败或不宜取石,临床成功率为86.6%(71/82)。内镜操作总体成功率为73.2%(71/97)。2.ERCP手术、腹腔镜胆道探查术、开腹手术成功率分别为86.6%(71/82)、94.5%(52/55)和100%(42/42),开腹组总体手术成功率高于ERCP手术组(P<0.05),余组间差异无统计学意义。腹腔镜组中转开腹率(18.2%)显著高于其他两组(P<0.05)。ERCP组、腹腔镜组、开腹组结石残余率分别为12.2%、3.6%、2.4%,总并发症发生率分别为23.2%、16.4%、26.2%,三组间结石残余率及并发症发生情况无统计学差异(P>0.05)。三组间平均住院天数均呈递增趋势(8.6±5.42天vs.15.8±7.22天vs.24.8±13.16天),差异存在统计学意义(P<0.001)。3.ERCP组、腹腔镜组、开腹手术组患者平均住院总费用分别为25346.1±16865.05元、29493.3±13401.60元、33768.3±13717.21元,开腹组费用显著高于ERCP组(P=0.004)。关于非手术治疗费、手术治疗费用和西药费用上,在ERCP手术、腹腔镜手术、开腹手术三组间均呈递增趋势,分别为(1693.1±1324.49 vs.2459.9±1625.20 vs.3504.5±1933.9元)、(5005.6±2107.65 vs.5829.3±1929.67 vs.6861.3±2327.13元)和(4133.1±3512.36 vs.9781.7±6744.46 vs.14078.7±7811.28元),三组间差异存在统计学意义(P<0.001)。4.三年内累积结石复发率,腹腔镜组高于ERCP组和开腹手术组患者,差异无统计学意义(P=0.598)。研究结论:1.对于胃切除术后胆总管结石患者,ERCP存在操作难度,但是仍可达到较好的成功率。ERCP内镜下取石,主要的失败原因为内镜下找不到十二指肠乳头,EPBD联合EST可以显著提高结石取出率降低结石残余率。2.在胃切除术后胆总管结石患者中,ERCP与腹腔镜手术可以取得相近的手术成功率,并且术后并发症上亦无差异,而腹腔镜手术中转开腹率更高。与微创手术方式相比,开腹手术住院时间长,且使用抗生素时间显著更长。3.在经济效益上,ERCP、腹腔镜手术、开腹手术的非手术费用、手术费及西药费呈现明显递增趋势,ERCP组总费用低于开腹手术组。4.在远期随访中发现,三组手术方式在三年内的术后结石复发率无差异。