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研究背景与目的：胃癌是世界第四大常见肿瘤,其死亡率在肿瘤相关的死亡中位居第二。胃癌肝转移发生率高,病死率高,是胃癌患者死亡的主要原因之一,然而目前对于胃癌肝转移尚无规范化治疗体系。本研究通过对胃癌肝转移不同治疗方法的比较,评估手术在胃癌肝转移治疗中的作用,筛选适宜手术治疗的人群；通过对胃癌根治术后肝转移的研究,探讨胃癌根治术后无肝转移间期及肝转移发生后生存期相关的预后因素。方法：回顾性分析解放军总医院自1995年1月至2010年5月收治的594例同时性胃癌肝转移及109例胃癌根治术后6个月以上发生的异时性胃癌肝转移患者的病例资料。对其中214例KPS评分≥70接受胃癌原发病灶切除辅以术后化疗或行单纯化疗的患者的生存期进行随访,其中包括行手术治疗的患者119例和单纯化疗的病人95例,比较两组病人基线临床病理特征及生存期。在119例接受胃癌原发病灶手术切除的病人中,105例为无肝外转移灶的病人,其中35例同时行肝转移灶手术治疗,分析肝转移灶手术治疗后病人生存期及其预后因素。对109例异时性胃癌肝转移患者的生存期进行随访,分析胃癌根治术后无肝转移间期长短相关因素以及异时性肝转移发生后的生存期和预后因素。结果：同时性胃癌肝转移患者,接受胃癌原发灶手术切除辅以术后化疗者生存期较单纯化疗者显著延长。手术组1年,2年,3年生存期为36.7%,15%,9.6%；单纯化疗组为20.7%,2.7%,0(P<0.001)。多因素分析表明：胃切除治疗(P=0.002),是否有肝外转移(P=0.013),肝转移程度分型(H)(P=0.009),肝动脉栓塞化疗(TACE)(P=0.045)是同时性胃癌肝转移患者生存期的独立预后因素。进一步亚组分析发现,胃癌原发灶切除可延长H1,H2且无肝外转移患者的生存期(P<0.001)；而对存在肝外转移(P=0.325),H3(P=0.59)或原发胃癌病灶≥8cm(P=0.165)的患者,切除原发胃癌病灶不能延长生存期。在105例行胃癌原发灶切除且无肝外转移灶的病人中,70例仅行胃癌原发病灶切除的病人中位生存期(MST)为10个月,35例同时行肝转移灶切除的病人MST为15个月(P=0.003)。对105例接受手术治疗的病人行多因素分析,淋巴结清扫范围D(P<0.001),N(P<0.001),H(P=0.005,),脉管癌栓(P=0.002)为胃癌原发灶切除术后生存期的独立预后因素。在对同时性胃癌肝转移患者原发胃癌病灶行D2根治术的病人中,行肝转移灶手术治疗的病人生存期明显延长(P=0.001)；然而在对胃原发病灶行D1或<D2淋巴结清扫的患者中,是否对肝转移灶行手术切除生存期无差别(P=0.790)。对35例行胃原发灶及肝转移灶手术治疗的无肝外转移病人行多因素分析,表明淋巴结清扫范围(P<0.001),H(P=0.017),N(P=0.015)为同时肝转移灶切除术后病人生存期的独立预后因素。109例异时性胃癌肝转移患者中位无肝转移间期15个月,无肝转移率在1年,2年,3年,5年,10年的分别为58.7%,30.3%,21.1%,11%,5.5%。69.7%的病人异时性肝转移发生在两年之内。多因素分析表明：N分期(P=-0.025),脉管癌栓(P<0.001)是影响胃癌根治术后无肝转移间期长短的独立因素。自肝转移发生后,1年,2年,3年,5年生存率分别为47.0%,19.2%,7.7%,0%,MST为12个月,较同时性肝转移稍长(P=0.042)。多因素分析表明：N分期(P=0.011),H (P<0.001),是否给予治疗(P<0.001)是胃癌异时性肝转移发生后生存期的独立预后因素。在H1,H2的病人中,肝转移灶手术治疗组、TACE组、单纯化疗组肝转移发生后中位生存期分别为26,14,12个月,手术治疗组与单纯化疗组相比差异显著(P=0.019)；手术治疗组与TACE组(P=0.412),TACE与单纯化疗组(P=0.091)相比无显著差异。H3的患者中,无手术治疗的病例,TACE组和单纯化疗组肝转移发生后的MST分别为9个月和5个月,但未见统计学差异(P=0.180)。结论：对于无肝外转移,肝转移程度在H1,H2,原发胃癌病灶小于8cm的患者,应采取较为积极的态度行手术治疗辅以术后化疗以延长生存期。在行手术治疗的同时性胃癌患者中,应尽可能行D2淋巴结清扫,只有在对原发病灶行根治手术的基础上尝试肝转移灶同期切除才有可能使患者得到根治并延长生存期。D2淋巴结清扫,淋巴结转移程度较低(N0,N1,N2),H1提示同时行胃癌原发灶切除及肝转移灶手术治疗预后较好。异时性肝转移大多发生在胃癌根治术后2年之内,故在胃癌根治术后2年应密切对患者肝脏进行监测,特别是对N分期较高或有脉管脉管癌栓的患者应在随访中更加重视肝脏检查及早发现并治疗。积极治疗与单纯支持治疗相比能够延长患者的生存期,对于H1H2患者,行肝转移灶手术治疗的患者生存期长于单纯化疗或行TACE的患者。