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非酒精性脂肪性肝病(Non-Alcoholic Fatty Liver Dis-ease,NAFLD)是指除酒精以外的其他肝损伤因素导致的肝脏脂肪性病变的临床综合症,不仅是21世纪全球第一大慢性肝病,而且与代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)各组分相关,是代谢综合征在肝脏的表现。NAFLD的发病机制目前普遍认为是氧化应激、胰岛素抵抗、或与脂肪组织、肠道、肝脏和神经系统等多个系统变化相关的多重打击假说,但西医研究尚未明确其病变机制,在治疗上也尚无特效药。中医药治疗疾病具有多靶点、多通路和多系统的特点,运用整体观念和辨证论治的思想在治疗NAFLD中有明显的优势。杨震教授,首届全国名中医,西安市中医医院主任医师、教授,中国中医科学院师承博士生导师,从事内科疾病及肝病诊治60余载,将“相火气机学说”运用于NAFLD的辨证治疗当中,自拟的桑明汤、桃红化浊汤和疏肝化瘀汤在NAFLD患者的临床观察中均得到了疗效上的肯定,但现有文献当中未对杨震教授辨治NAFLD的思路进行系统论述,且缺乏对应的相关现代机制研究。因此,本研究运用中医医案数据挖掘平台结合网络药理学技术,挖掘杨震教授辨治NAFLD的用药经验,系统整理杨震教授对NAFLD诊疗理论,尝试阐释其内涵的科学机制。研究目的探讨杨震教授关于非酒精性脂肪肝的遣方用药特点,研究其中科学内涵,从而更好地传承和发扬其辨治NAFLD的经验。同时本研究运用的医案数据挖掘平台FangNet平台(http://fangnet.org/)、中医药证候平台 SymMap 数据库(http://www.symmap.org/)和中药数据库Herb数据库(http://herb.ac.cn/)均为本课题组创建的中医药研究平台,以期本研究能为今后的中医医案数据挖掘研究提供一定的参考。研究方法由门诊及住院共收集符合医案筛选要求的非酒精性脂肪肝患者共1 17例,包含246份有效病例,其中仅有初诊信息的医案21份,其余医案有1-2份复诊记录。以246份病例为研究对象,首先在FangNet 平台上进行医案数据的录入与分析,随后在SymMap数据库和Herb数据库中搜寻构建网络所需的成分、靶点信息,用Cytoscape软件建立症状-证型-处方-核心成分-靶基因网络并筛选与NAFLD共同的核心靶点,最后结合R语言对核心靶点进行GO和KEGG富集分析。研究结果一般情况:在117例患者中,男性72人,女性45人,年纪最小的12岁,年纪最大的75岁。部分患者既往有慢性乙肝炎、高血压病、高血脂症、2型糖尿病、痛风和类风湿性关节炎等疾病史。数据挖掘结果:246份医案包括180味中药,460余种症状。其中核心药物35味:茯苓、鸡内金、决明子、郁金、白芍、牛膝、薏苡仁、青皮、桑叶、菊花、鳖甲、甘草、夏枯草、山楂、柴胡、茜草、香橼、丹参、砂仁、桃仁、海螵蛸、枳实、佩兰、板蓝根、豆蔻、白茅根、茵陈、广藿香、陈皮、佛手、枳壳、重楼、虎杖、浙贝母、土茯苓和白花蛇舌草;使用频率Top50的中药组成的药对中没有相互排斥的药对,均是相互协同的。这些药对的主要功效有清肝火、平肝阳、柔肝血、理气、活血、散结、化湿、利尿、益气、健脾、安神;核心中医症状为肝区不适、为口干、口苦、便溏、乏力、腹胀、大便干燥、舌象为舌暗红、舌淡、舌紫、苔黄、齿痕舌、苔白腻、舌下络脉的曲张、脉象为沉脉,弦脉,细脉和滑脉;与核心症状相关联的前十味中药均味核心药;相关的西医评价指标的加减用药规律为:高血压—菊花,肝硬化-鳖甲,间接胆红素高-夏枯草、鳖甲和桑叶,低密度脂蛋白高-茜草、山楂和菊花,脾大-香橼、柴胡、鳖甲、甘草和青皮,总胆红素高-夏枯草、山楂、鳖甲、菊花、桑叶、甘草和青皮。网络药理学分析结果:初步筛选得到54个活性成分,对应的靶基因1297个,degree值靠前的核心基因为 FOS、HSP90、AA1、SIRT1、SREBF1、JUN、CDH1、CASP3、MAPK14、LEP、HIF1A、GSTP1、HMOX1、HP、FASN、NFE2L2、MYC、ACE、MAPK1、GOT2、AHR、VEGFA、NOS3、ALB、PPARA、EGFR、ITGAM、REN、SP1、PTEN、IL1A、GSK3B、TNF、TP53、PPARG、SOD1、INS、EGF、IL6、PPARGC1A、MTOR、HSPA4、STAT3、AKT1、IL1B、CYP3A4、IL10、CTNNB1、MAPK3、CRP、TLR4、CXCL8、CCL2、CAT、MMP9、ESR1、SOD2、CREB10。GO 和 KEGG 富集的结果主要包括胰岛素抵抗、免疫炎症、脂质代谢和凋亡等生物学过程及其相关通路。研究结论1.男性患者数明显大于女性数,体现了 NAFLD患者性别的差异分布特点,且年纪扩度较大,中青年患者最多,且发病年纪有青少年化的趋势。2.患者既往较多患有传染性肝病如慢性乙肝炎;心血管疾病如高血压病、高血脂症;内分泌系统疾病如2型糖尿病、痛风和类风湿性关节炎。因这些疾病在氧化应激、胰岛素抵抗和微生物参介导脑-肝-肠轴等发病机制与NAFLD有相似之处,患有上述疾病的患者发生NAFLD的风险升高。3.杨震教授在辨治非酒精性脂肪肝的整体用药规律在药物的药性上以寒温为主,药物的味道上以苦、甘、辛为主,药物的归经上以肝、肺、脾胃经为主,展示“气机学说”指导下NAFLD临床用药的性味归经特点。35味核心药基本包含杨震教授辨治NAFLD的主方所用药物,功效以清热泻火、理气活血为主,与杨震教授认为的NAFLD的核心病机“热”与“瘀”相应。4.杨震教授运用“相火理论”诊疗NAFLD,认为NAFLD的初期病变为“郁热相火”,或夹湿为“湿热相火”,疾病后期病变为“瘀热相火”,并根据病机的变化,将NAFLD分为肝经郁热、脾虚湿盛、湿热中阻和肝瘀痰结四个证型。数据挖掘的核心症状囊括了各个证型的主要症状。网络药理学中和肝经郁热型相关的活性化合物有槲皮素、迷迭香酸,可能的核心靶点为AKT1、IL6、VEGFA,可能与氧化应激和凋亡信号通路的调控的生物学过程有,相关作用通路有肿瘤坏死因子、PI3K-Akt、HIF-1和MAPK信号通路号通路;脾虚湿盛型相关的活性化合物有茯苓酸、咖啡酸和阿魏酸,可能的核心靶点为TNF、IL-6,与对脂多糖和肽激素的反应、老化和氧化应激的生物过程相关,相关作用通路有TNF信号通路、胰岛素抵抗;湿热中阻型相关的活性化合物有棕榈酸、绿原酸、咖啡酸、柠檬酸、硬脂酸、油酸和庚酸,可能的核心靶点为PPARA,与老化、凋亡信号通路的调控和氧化应激的生物过程相关,相关作用通路有FoxO信号通路、AMPK信号通路和胰岛素抵抗;肝瘀痰结型的相关的活性化合物有丹参酮ⅡA、柴胡皂甙A、山柰酚、槲皮素,核心靶点为PPARA、TNF、AKT1、IL6、JUN、CASP3,与凋亡信号通路的调控和氧化应激的生物过程相关,相关作用通路有TNF信号通路、胰岛素抵抗和肝病的相通路有关。因此杨震教授治疗NAFLD的科学内涵可能与调节脂质和糖代谢、调节细胞周期、改善肠道菌群紊乱和免疫炎症反应的靶基因、生物学过程和作用通路相关,与西医治疗思路基本一致。