背景与目的临床上各种原因引起的四肢皮肤软组织缺损创面较难处理,常常合并创面感染或肌腱、骨等深部组织外露,处理起来就更加复杂棘手。数十年来,处理这种情况的常规治疗方法是将创面清创以后再先行较长时间、频繁的换药,待创面新鲜清洁后再行延期缝合、植皮或皮瓣移植手术闭合伤口。这种处理方式造成患者换药时几乎不可避免的疼痛,同时医生要每天花费很长时间进行换药。常规换药治疗同时还存在肉芽生长较为缓慢、创面渗液多、易感染等缺点。在过去的20年里一些改进的技术方法随之产生。1992年Fleischmann首先开创负压封闭引流技术并将其应用于治疗开放感染伤口,1997年Argenta与Morykwas进一步发展及推广该技术。随后许多基础与临床研究进一步证明负压封闭引流技术可以通过对创面的持续吸引从而去除坏死组织和渗液、改善创面的血运及促进肉芽组织增值,减少创面细菌,并使得创面内促进愈合的因子增加。目前负压封闭引流技术已经逐渐应用到骨科、普外科、整形外科等多种领域。目前负压封闭引流治疗材料多采用聚氨酯乙醚泡沫或聚乙烯醇泡沫作为覆盖创面的医用敷料。医用敷料的孔隙大小约为400-600μm,有利于组织生长。具有抗压力作用带侧壁的引流管埋入敷料中,通过这种网状结构使整个创面得到均匀的负压。敷料外采用半透贴膜封闭,并能防止创面被外界污染。引流管的另一端连接可调节大小的负压源,通常情况下负压被置于最适合创面愈合的约125mmHg大小。我们通过此项临床观察对比负压封闭引流与常规换药在治疗四肢软组织缺损创面的疗效,详细观察两组治疗前后创面变化情况,记录并比较两组治疗前后创面面积、移植皮术后疗效、发生的并发症、患者治疗过程中疼痛感觉、医疗费用及住院时间等资料。同时,我们注意到临床上在遇到伤情较复杂如合并有肌腱、骨外露、开放性骨折、局部创面感染等并发症的四肢软组织缺损的创面时,较长时间的常规换药治疗往往造成外露之肌腱与骨组织因缺乏血运及营养发生不同程度的变性坏死;而负压封闭引流治疗的医用泡沫敷料同样不能直接提供患处血运及营养,在创面愈合前是否会加重骨与肌腱的变性坏死还没有定论,在此次研究中我们着重观察。我们将临床观察及所收集的数据进行分析,检验负压封闭引流处理四肢软组织缺损创面时的优点及存在的问题,并同时通过总结临床经验提高封闭引流在今后的临床应用中的疗效、减少并发症的发生。材料与方法自2008年4月至2009年2月,我科共收治并随访四肢软组织缺损患者46例。其中接受负压封闭引流治疗的患者26例,接受常规换药治疗的患者20例,随访时间1-6月。研究过程中注意观察两组治疗前后创面变化情况,记录并比较治疗前后创面面积、移植皮术后疗效、发生的并发症、患者治疗过程中疼痛感觉、医疗费用及住院时间等资料,通过统计学分析得出结论。结果1、对于有深部组织如骨质、肌腱外露的患者,负压封闭引流治疗与常规换药治疗相比疗效更好,两组之间差异有显著性意义(P=0.004)。负压封闭引流组中仅出现1例肌腱外露发生变性坏死的病例而常规换药组发生5例骨质、肌腱外露变性坏死的病例。2、负压封闭引流治疗与常规换药两组治疗前后1周创面愈合率分别为9.6%±2.7%与5.5%±1.4%,两组创面面积变化有显著性意义(t=-3.533,P=0.001)。负压封闭引流治疗与常规换药治疗相比治疗更能促进创面愈合。3、负压封闭引流治疗组治疗后的创面往往较与常规换药治疗相比更为新鲜,但此次研究显示两组移植皮术后疗效无显著性意义(U=259.00,P=0.98)。4、各负压封闭引流治疗与常规换药治疗相比发生的并发症减少,差异有显著性意义(χ~2=3.93,P=0.047)。但负压封闭引流组病例中曾出现了2例术后1小时内出血量超过500ml以上者,为术后止血不彻底或栓塞血管再出血所致。5、负压封闭引流治疗与常规换药治疗相比患者治疗期间可以减轻患者痛苦,两组的McGill疼痛评分分别为3.04±1.59与5.85±2.11,两者有显著性差异(t=-5.163,P＜0.01)。6、负压封闭引流治疗与常规换药治疗的换药费用及住院总费用相比,换药费用分别为4342.5±1908.2与738.2±407.4元,前者差异有显著性意义(t=9.358,P＜0.01)。而住院总费用分别为22930.4±9049.1元与18521.8±7658.2元,两者差异无显著性意义(t=1.749,P=0.087)。7、负压封闭引流治疗与常规换药治疗相比住院时间缩短,分别为20.5±4.4与25.7±6.7天,两者差异有显著性意义(t=-3.118,,P=0.003)。结论用负压封闭引流技术处理四肢皮肤软组织缺损创面在临床上得到了越来越广泛的应用。通过此项技术治疗可以使创面的伤情趋向简单,为进一步的外科处理创造更好的条件。该技术在治疗四肢皮肤软组织缺损时与常规换药相比能够明显减少医务人员工作量、减轻患者痛苦,同时还能加快创面愈合、缩短患者住院时间、并发症发生少。在处理并发有骨、肌腱外露以及局部感染情况较重的创面时也有很好的疗效,不易造成深部外露之肌腱与骨皮质表面的变性坏死,较常规换药更具有优势。在今后的临床工作中还需进一步减少材料的费用并掌握好适应症,注意治疗过程中可能发生的较严重并发症,不断总结经验,通过规范化的使用从而使这项技术在临床上能得到更好的应用。