【摘 要】
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目的:探讨血液系统恶性肿瘤合并马尔尼菲篮状菌（TM）感染的临床特征,诊治过程及预后情况,以提高临床认识,为临床提供诊治经验。方法:回顾性分析广西医科大学第一附属医院确诊的1例非分泌型骨髓瘤合并TM感染患者的临床资料,并检索国内外相关文献报道9例,其中2例病例资料缺失,将其剔除后总共8例血液系统恶性肿瘤合并TM感染患者,对其临床特征、治疗及预后进行探讨。结果:（1）本例患者为51岁中年男性,广西人,
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目的:探讨血液系统恶性肿瘤合并马尔尼菲篮状菌（TM）感染的临床特征,诊治过程及预后情况,以提高临床认识,为临床提供诊治经验。方法:回顾性分析广西医科大学第一附属医院确诊的1例非分泌型骨髓瘤合并TM感染患者的临床资料,并检索国内外相关文献报道9例,其中2例病例资料缺失,将其剔除后总共8例血液系统恶性肿瘤合并TM感染患者,对其临床特征、治疗及预后进行探讨。结果:（1）本例患者为51岁中年男性,广西人,人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性宿主,既往无其他基础疾病,主要表现为反复发热、胸痛、淋巴结肿大和皮下结节。胸部计算机断层扫描（CT）提示肺炎。正电子发射计算机断层显像（PET）/CT考虑右肺下叶肺癌合并右锁骨下窝、双侧肺门、纵膈、肝门多发淋巴结、左侧第9后肋及右侧髂骨转移。但肺、淋巴结、骨髓及左侧第9肋骨组织病理活检均未找到肿瘤依据,诊断为社区获得性肺炎（肿瘤待排）,经过抗细菌、抗结核及抗非结核分枝杆菌治疗后,他的症状和体征未见明显改善。后皮下结节分泌物培养出TM,诊断为播散性马尔尼菲篮状菌病（TSM）累及肺、淋巴结、皮肤、骨、皮下组织。予两性霉素B及伏立康唑抗真菌治疗后,患者症状明显缓解,但仍有持续性骨痛,且停抗真菌治疗后发热、淋巴结肿大、皮下结节再发,影像学提示骨破坏加重,再次行骨髓活检及免疫组化,结果提示非分泌型骨髓瘤。最终诊断为非分泌型骨髓瘤合并TM感染,联合化疗后,其症状、体征、影像学均有明显改善。随访四年临床表现良好。（2）本例资料与文献复习研究结果:8例血液系统恶性肿瘤合并TM感染患者全部为男性,发病年龄3-73岁,中位年龄47.5（19.75,64.25）岁。患者的地域分布中,7例来自我国,1例来自菲律宾。血液系统恶性肿瘤类型:白血病5例,淋巴瘤2例,骨髓瘤1例。感染时机:5例患者TM感染发生的时机在化疗结束6-39个月后,中位时间为14（9.5,37.5）个月;2例在某次化疗期间感染TM;1例在抗肿瘤治疗前感染TM。1例抗TM过程中漏诊骨髓瘤,1例感染TM时误诊为白血病复发、结核杆菌感染。TM感染确诊依据:8例患者中有1例经血及肺泡灌洗液二代测序技术（NGS）诊断TM感染,其余7例患者均经过组织学或（和）病原学确诊且4例有2个及以上不同部位标本TM检测为阳性,其中血培养阳性4例,骨髓培养阳性2例,痰培养阳性1例,皮下结节分泌物、回肠溃疡、鼻咽部组织及粪便培养阳性各1例,活检组织病理阳性1例,气管内分泌物镜检阳性1例。临床表现和体征:8例患者均有发热,肺部感染性病变5例（肺部浸润影、肺部实变影、肺空洞及肺不张）,咳嗽、咳痰各3例,呼吸困难、淋巴结肿大各2例,骨破坏、心悸、盗汗、面部疼痛、鼻咽炎、皮下结节、腹泻及便血、脑脓肿、胸腹腔积液各1例。血清学检测:8例患者中有3例感染TM时处于中性粒细胞减少或缺乏状态,3例中性粒细胞值升高,2例中性粒细胞值在正常范围。合并感染:8例患者中有3例患者同时合并1种或1种以上其他病原菌感染,革兰阳性菌2例,除TM外的其他真菌2例,病毒2例,革兰阴性菌有1例,原虫1例。治疗与转归:在TM感染时,有7例患者均接受了化疗,1例患者TM感染时未接受抗肿瘤治疗。感染TM后,8例患者均接受了抗真菌治疗,其中3例治愈,3例好转,2例死亡。结论:（1）化疗是血液系统恶性肿瘤合并TM感染的危险因素。（2）发热、淋巴结肿大、骨破坏是血液系统恶性肿瘤与TSM共同的临床特征,常导致误诊和漏诊。合并TM感染的血液系统恶性肿瘤多见于白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等,常发生在化疗结束6个月后;也可发生在化疗前,但常耽误血液系统恶性肿瘤的确诊。（3）血液系统恶性肿瘤治疗后出现发热、咳嗽、咳痰、肺部渗出性病变、淋巴结肿大、新发的骨破坏等,考虑原发病进展前,要注意排除TM的感染。如果临床确诊为TM患者,经抗真菌治疗淋巴结肿大、骨破坏等未见明显改善或加重,需多次行淋巴结、骨髓活检以排除血液系统恶性肿瘤。两者临床上难以鉴别诊断,反复多部位寻找病原学及肿瘤依据,是及时诊断和改善预后的关键。（4）血液系统恶性肿瘤合并TM感染时治疗上以两性霉素B为基础再联合伊曲康唑或伏立康唑的治疗方案疗效最佳。当血液系统恶性肿瘤未缓解时感染TM,建议控制TM后再行放化疗等抗肿瘤治疗。
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