研究目的失眠症是一种临床常见病,但往往由于失眠者对疾病认识不够,对于疾病不予处理或者是过度关注睡眠,使其难以医治,逐渐发展为慢性失眠,影响人们正常的工作、生活、学习及健康,现代医学治疗慢性失眠多采用镇静催眠药联合抗焦虑抑郁药,虽然药物起效快,作用强,但存在一定的肝肾功能及认知功能损害作用、容易成瘾、也容易产生抗药性,一旦停药,失眠症状会更加严重,而中医药治疗失眠症因其研究报导的疗效确切,不良反应少,无成瘾性、耐药性,可以治本,使其逐渐成为治疗慢性失眠的首选。本研究是对中医药治疗慢性失眠的临床实验文献进行质量评价以全面了解中医药治疗慢性失眠临床文献的品质,并在此基础上对中药对比西药治疗慢性失眠的临床疗效进行Meta分析以客观的评价中西药治疗慢性失眠的疗效,为今后同类前瞻性研究提供科研设计的方法学依据,指导临床决策,从而发现真正有效的中医药治疗方法。在丁砚兵主任医师的指导下,我们进行了本项研究。研究方法以“慢性失眠”为关键词/主题词,检索可基于关键词检索出文献的最早年份~2014年国内外发表的研究中药治疗慢性失眠的临床试验文献,在此基础上筛选出进入系统质量评价纳入标准的文献:(1)文章内容为慢性失眠的临床随机对照实验研究。(2)实验组为单纯中药(剂型包括汤剂、中成药制剂等)治疗;对照组为药物治疗。根据临床流行病学/DME原则和方法,制定《失眠症中西药治疗性文献系统评价表》,从文献的基本情况、疾病的诊断标准及纳入/排除标准、实验设计方法(对照情况、随机化方法、盲法的应用、组间基线情况及对照药使用情况、样本含量)、干预措施及用药情况、疗效判定标准、统计学方法的使用、退出与失访病例分析、副作用或不良反应的记录及分析、结论推导及其合理性等几个方面进行系统分析,计算其所占百分比,以评价其质量。在此基础上,利用Rev Man5.3对中药对比西药治疗慢性失眠的临床疗效进行Meta分析;用漏斗图分析发表性偏倚。研究结果(1)系统评价在检索文献并阅读文章的基础上,有12篇随机对照实验文献符合纳入标准。文献一般情况:检索出的12篇以中药治疗为主的临床随机对照研究文献中,有基金支持者有2篇,占总数的16.7%;在病例的来源上,有2篇没有描述病例来源于医院门诊还是住院科室,占总数的16.7%。12篇文献均为临床研究。在研究单位类别上,以省市级以上医院及研究院所(包括各个医药院校及其附属医院)为主,共有12篇,其他基层单位的有0篇。12篇文献均有参考文献。诊断标准:疾病既符合中医诊断标准又符合西医诊断标准的有8篇,占总数的66.7%;仅使用中医诊断标准的8篇,占总数的66.7%;仅使用西医诊断标准的有12篇。在中医诊断标准中采用国家或行业标准,如国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》或《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》或《中国成人失眠诊断与治疗指南》或《失眠症中医临床实践指南》的有7篇,采用《中医内科学》教材标准的有2篇;在西医诊断标准中采用国家或行业标准,如CCMD-2-R,CCMD-3、ICSD、《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》有12篇。纳入标准和排除标准:在12篇文献中10篇制定了明确的、合适的与研究目的相关的纳入标准,占总数的83.3%,其余2篇只是散在描述或者是描述不详细。对于可能影响的混杂因子制定排除标准的有11篇,占总数的8.3%,剩余1篇只是散在描述。疗效判定指标及标准:明确疗效判定标准的有9篇,占总数的75%,完全未说明疗效标准的有2篇,占总数的16.7%。在12篇文献中均有疗效判定指标,其中以PSQI、SDRS减分率、Mo CA总分为评价指标的有9篇,占总数的75%,以症状为评价指标的9篇,占总数的75%,同时使用国际公认疗效判定指标和国家卫生部制定指标的有6篇,占总数的50%。12篇文献均未叙述主要结局指标和次要结局指标。对照:12篇以中药为主治疗的所有研究都采用了对照设计。样本含量(治疗组):样本研究确定不严谨,仅1篇文献在实验开始前进行样本量的估算,并具体说明了计算方法。有明确的病例剔除标准的文献有2篇,占总数的16.7%。治疗组样本含量25-50例的8篇,占总数的66.7%;51-80例的4篇,占总数的33.3%。组间均衡比较:12篇临床随机对照实验均对其基线状况(年龄、性别构成、病程、服用安眠药等)进行了比较,文献中明确指出“具有可比性”或“P>0.05”有12篇,明确说明“均衡性”等字样的有2篇,占总数的16.7%。随机化的质量:12篇研究文献,均提及“随机”字样。有7篇采用完全随机法,占总数的58.3%,其中6篇使用随机数字表法,有1篇未具体叙述使用哪种完全随机法,有3篇采用假随机法(根据就诊顺序等),有2篇采用“序号随机”,但未提到具体使用的方法,无法判断是否正确。无1篇提到隐匿分配。盲法的运用:运用盲法的文献研究很少,仅有1篇采用盲法,且为单盲,无一篇采用双盲。所研究的疗法:12篇文章中均为以中药汤剂或者是中成药为治疗组,在实验用药的标准化方面,从药物组成、剂型、用量、用法、疗程、方证等几个方面进行了评价,初步认为标准化好的12篇。采用中药或中成药作为对照组的有4篇,占总数的33.3%,采用西药作对照组的有8篇,占总数的66.7%。退出、失访与脱落病例的记录与分析:有2篇对剔除标准进行了描述,占总数的16.7%;2篇对脱落、剔除病例进行描述,占总数的16.7%,其他10篇未对退出或失访病例有任何文字描述。只有3篇文献进行合适的随访,占总数的25%。仅有2篇文章提到采取具体措施保证受试对象的依从性,占总数的16.7%。统计学方法:所用的方法有卡方检验、t检验、Ridit分析,12篇文献对资料进行了统计学处理,而说明进行统计学处理的有5篇,占总数的41.7%。大部份未能从文章中判断统计方法的正确与否,据判断,大部份统计学方法使用基本正确,有12篇均给出了P值范围,11篇进行了统计学检验,占总数的91.7%,无一篇给出具体P值。均无后验性统计分析(及事先未计划进行的统计分析)。不良反应的记录:在12篇文献中,对其不良事件进行观察的有5篇,占总数的41.7%,其中2篇研究未观察到不良事件的反应发生,3篇给出了部分具体报告(纪录各组不良事件的症状与例数,但未进行统计学检验),其余无报告。其它:均未在治疗期间不给其它药物治疗;10篇作了治疗前后评分比较;无1篇退出与失访病例采用意向性治疗分析。(2)Meta分析按标准筛选出使用相同的疗效判定标准的6篇中药对比西药临床实验文献,进行meta分析和做文献合并,获得数据。6个采用“中药新药治疗失眠的临床研究指导原则”疗效判定标准的研究的疗效分析:OR=2.29[1.47,3.56],统计学显著性检验Z=3.66,P=0.0003。因P<0.05具有统计学意义,表示治疗组的治疗有效率明显好于对照组,即显示中药治疗失眠有很好的疗效。研究结论1.文献研究质量分析结果表明:目前越来越多的临床研究人员运用流行病学方法对科研项目进行设计与研究,同时也发现了很多的不足,主要表现在对流行病学方法学的应用不够重视,临床试验的规范性较差,临床研究的结论难以完全得到公认。2.纳入文章的Meta分析结果表明:中药治疗组比西药对照组治疗慢性失眠有效,有很好的治疗前景。总之如能有更多质量佳的中西药治疗慢性失眠的研究文章出现,将使未来研究之因果关系论证强度更高,期待有高质量的完全随机对照临床的文献数量来对本研究的结果能更一进步的证实,从而为临床决策作更好地服务。