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第一部分术前左心房功能改变对微创外科房颤消融术后复发的影响目的:左心房大小及功能的准确评估在心房颤动(简称房颤,Atrial Fibrillation,AF)的病程检测、疗效观察及预后判断中起到重要作用。然而房颤所导致的左心房功能改变对微创外科房颤消融术后复发的影响目前鲜有报道。本研究通过对我院行微创外科房颤消融术的非瓣膜性房颤患者进行术后随访,评估术前左心房功能改变对术后房颤复发的影响及预测意义。方法:选取自2010年10月至2014年5月共114例在上海交通大学医学院附属新华医院接受微创外科房颤射频消融术的患者。所有患者都在术前接受心脏彩色多普勒超声检查,评估心脏功能(包括左心房功能)。所有患者都完成了至少2年的术后随访。术后3个月、6个月、12个月和24个月分别通过体格检查、多导联心电图、24小时动态心电图等检查,评估患者术后心律情况。术后3个月内为空白期,房颤发作不做统计。3个月之后,任何持续30s以上的房性快速型心律失常(Atrial Tachyarrhythmia,ATA)(包括房颤、心房扑动、房性心动过速),不管有无临床症状,都视为房颤复发。结果:所有患者手术均顺利完成,无术中转为开胸手术,围手术期无患者死亡。出院时,共有105例患者(92.1%)维持窦性心律。2年后随访结果提示共有99例患者(86.8%)仍然维持窦性心律且不服用任何抗心律失常药物,其中阵发性房颤(Paroxysmal Atrial Fibrillation,PAF)患者窦性转复率为90.2%(55/61),非阵发性房颤(Non-Paroxysmal Atrial Fibrillation,Non-PAF)患者窦性转复率为83.0%(44/53)。分析房颤复发危险因素时,单因素回归分析结果提示房颤病程、左心房前后径(Left Atrial Diameter,LAD)、左心房排空分数(Left Atrial Emptying Fraction,LAEF)和左心房主动排空分数(Left Atrial Active Emptying Fraction,LAAEF)为术后房颤复发的危险因素(P<0.05),而Non-PAF无统计学差异(P=0.257)。多因素回归分析结果提示LAD、房颤病程、LAEF和LAAEF均为术后房颤复发的危险因素(P<0.05),而左心房被动排空分数(Left Atrial Passive Emptying Fraction,LAPEF)则无统计学差异(P=0.067)。受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC曲线)提示LAD、LAEF和LAAEF三个变量的截断值(Cut-off值)分别为:LAD 43.5mm,LAEF 21.6%,LAAEF 12.1%。Kaplan-Meier生存分析表明,LAD≥43.5mm的患者术后窦性心律维持率显著低于LAD<43.5mm的患者(P<0.001),而LAEF≥21.6%和LAAEF≥12.1%的患者,其术后窦性心律维持率则分别高于LAEF<21.6%和LAAEF<12.1%的患者(两组均P<0.001)。PAF和Non-PAF两组病人窦性心律维持率无显著差异(P=0.250)。结论:术前左心房功能改变与微创外科房颤消融术后复发密切相关。LAEF、LAAEF、LAD和房颤病程为术后房颤复发的危险因素。微创外科房颤消融术对于PAF和Non-PAF患者治疗效果无显著差异。第二部分术前心房内膜v WF和TM表达情况对微创外科房颤消融术后复发的影响目的:有关心房颤动(简称房颤,Atrial Fibrillation,AF)患者心内膜改变的研究至今仍然较少。即使有部分关于心内膜改变的报道,也大多是与血栓形成有关。但有证据表明,心内膜某些因子的表达程度的改变,如血管性血友病因子(von Willebrand Factor,v WF)和血栓调节因子(Thrombomodulin,TM),不仅与血栓形成有关,而且也与心房的扩张重构、纤维化等密切相关。而心房的扩张重构和纤维化是房颤消融术后复发的重要因素。我们通过对52例在我院行微创外科房颤消融术的非瓣膜性房颤患者的左心耳进行分析,探究v WF和TM在心内膜表达程度的改变与微创外科房颤消融术后复发的关系。方法:选取自2013年1月至2014年10月共52例在上海交通大学医学院附属新华医院接受微创外科房颤消融术的非瓣膜性房颤患者。将所有患者均分为阵发性房颤(Paroxysmal Atrial Fibrillation,PAF)和非阵发性房颤(Non-paroxysmal Atrial Fibrillation,Non-PAF)两组。Non-PAF包括持续性房颤(Persistent Atrial Fibrillation)和长程持续性房颤(Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation)。所有患者均在术中完整切除左心耳并进行免疫组化分析和Western blot分析。免疫组化切片均由资深病理学家进行评分。评分标准为:0分:无着色;1分:局部弱阳性;2分:多个部位中等阳性;3分:弥漫性强阳性。所有患者都在术后3个月、6个月、12个月和24个月分别接受体格检查、多导联心电图、24小时动态心电图等检查。术后3个月内为空白期,房颤发作不做统计。3个月之后,任何持续30s以上的房性快速型心律失常(Atrial Tachyarrhythmia,ATA)(包括房颤、心房扑动、房性心动过速)均视为房颤复发。结果:所有患者手术均顺利完成,无术中转为开胸手术,围手术期无患者死亡。52例患者全部完成了术后3个月、6个月、12个月和24个月随访,包括多导联心电图、24小时动态心电图等。出院时,共有47例患者(90.4%)维持窦性心律。2年后随访结果提示共有43例患者(82.7%)仍然维持窦性心律且均无临床症状。9例患者(17.3%)术后检查明确有房颤复发(3例PAF,6例Non-PAF),其中8例患者都是在术后第1年出现房颤复发。所有患者无术后脑卒中等脑血管不良事件发生。术后房颤复发患者与窦性心律患者相比,左心房前后径(Left Atrial Diameter,LAD)显著高于后者(47.1±4.1 vs 42.4±7.6,P=0.033)。房颤复发患者心内膜表面v WF的表达程度显著高于窦性心律患者(P=0.027),而前者心内膜表面TM的表达程度则显著低于后者(P=0.043)。Western blot分析也证实了免疫组化的结果。v WF评分2或3的患者LAD显著大于评分0或1的患者(45.2±5.7mm vs.41.8±8.1mm,P=0.044),而TM评分0或1的患者LAD则显著大于评分2或3的患者(45.4±6.1mm vs.38.3±7.8mm,P=0.046)。Kaplan-Meier分析表明,v WF表达程度越高(评分2或3),TM表达程度越低(评分0或1),术后更容易出现房颤复发(v WF:P=0.016;TM:P=0.033)。结论:心房内膜v WF和TM的表达程度与微创外科房颤消融术后复发密切相关。心房内膜表面v WF表达程度越高,TM表达程度越低,术后越容易出现房颤复发。