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目的：
下肢深静脉系统内血栓形成即下肢深静脉血栓（DVT）是临床手术常见的并发症之一，也是骨关节外科领域行人工关节置换术（total joint replacement,TJR）的患者术后常见的并发症之一,造成下肢静脉血栓形成的原因主要是患者下肢静脉中的血液非正常的局部凝结,一旦血栓形成，将明显影响下肢静脉回流，导致静脉血液流动障碍，属于常见的血管疾病。其一旦发生会导致下肢肿痛及浅表静脉的曲张，治疗不及时或者漏诊血栓时，已经形成的栓子有可能随血液流动运行至近端大血管，如果脱落的栓子进入肺部血液循环系统，将会造成致命性的肺栓塞，严重危及患者的生命安全,因而骨科临床医生越来越重视关节置换术后下肢深静脉血栓的预防与治疗，下肢深静脉血栓的形成不利于关节置换手术的成功。在预防髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成方面，临床多采用包括低分子肝素，阿司匹林，利伐沙班等药物治疗以及配合功能锻炼，弹力袜、CPM等物理预防相互结合的方式，临床上已取得较好疗效，人工关节置换术后血栓发生率已有明显的降低，但是不管临床医生采取何种抗凝措施预防围术期下肢深静脉血栓形成，仍然没有任何一种抗凝方案能够彻底的预防骨科人工全膝/髋关节置换术后深静脉血栓（DVT）的发生，考虑是否可以采用不同药物相结合的预防措施，在控制并发症的同时以期能一步降低关节置换术后血栓发生率。低分子肝素属于抗凝血药物，因分子量小，故具有较高的生物利用度，预防血栓效果得到临床认可[3]，美国胸内科医师学会（ACCP）最新公布的骨科术后防栓指南将低分子肝素列为最佳推荐的预防围术期血栓形成的药物。同时首次将阿司匹林作为推荐药物之一。阿司匹林属于临床应用历史悠久的经典抗血小板药物，在临床很多领域都能看到阿司匹林的应用。但是在骨科术后预防深静脉血栓方面，因为阿司匹林抗栓机理的原因，应用并不多，但是随着国内外对阿司匹林更深入的研究，因其廉价，口服无需注射，不需特殊监测等优点，人们开始重新重视阿司匹林在骨科术后预防血栓方面的应用[4]。设想采用皮下注射低分子肝素与口服阿司匹林相结合的方式在预防关节置换术后血栓方面是否有更好的疗效。
方法：
1.选定2015年8月~2017年9月于本院首次接受单侧人工膝关节置换术的200例患者及接受单侧人工全髋关节置换术的140例患者为研究对象，其中男性144例，女性196例，年龄50~75岁，平均年龄（64.7±2.5岁）。入组患者均符合人工全髋或膝关节置换术手术的要求，并且已经排除了存在静脉栓塞性疾病的患者、凝血功能异常的患者以及具有抗凝禁忌证或对抗凝药物过敏的患者。将所有入组的研究对象按照数字随机表法平均分为低分子肝素组（对照组）和低分子肝素联合阿司匹林组（实验组），对照组行膝关节置换术的患者为100名，行髋关节置换术的患者为70名。实验组膝关节置换术的患者为100名，行髋关节置换术的患者为70名。其中对照组男性75例（43例行单侧膝关节置换，32例行髋关节置换），女性99例（57例行膝关节置换，38例行髋关节置换），年龄55~75岁，平均年龄（64.6±1.5岁）；实验组男性69例（46行膝关节置换，30例行髋关节置换），女性97例(54例行膝关节置换，40例行髋关节置换)，年龄50~74岁，平均年龄（66.3±1.7岁）。两组患者之间的身体质量指数、年龄、性别等一般资料均无统计学差异，P＞0.05。
2.实验组及对照组患者手术均由同一组医生完成，膝关节置换手术术式统一，髋关节置换手术术式统一，实验组及对照组患者均于术后12h后开始接受抗凝治疗，其中对照组即单一应用低分子肝素组患者行皮下注射0.4ml/支的低分子肝素钙抗凝，1支/次，1次/d，连续注射14d；实验组即低分子肝素联合阿司匹林组患者皮下注射0.4ml/低分子肝素钙，1支/天，1次/d,术后一天开始口服拜阿司匹林片，一次一片(100mg)，一天一次，连续服用14d天。
3.手术后抗凝治疗后第7天对两组患者行影像学即双下肢静脉彩色多普勒超声检查，诊断有无静脉血栓的形成；检测两组患者术前及术后7天血常规及出凝血机制相关指标，统计不同抗凝方案对患者血常规以及出凝血机制的影响，包括：红细胞、血红蛋白、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、D-2聚体，抗凝血酶，纤维蛋白原降解产物，对于严格抗凝治疗下依然存在下肢深静脉血栓的患者运用荧光染色原位杂交方法行基因检测，判断易感基因。
4.所得数据校对后均录入SPSS22.0统计学检验系统进行检验，计量数据录入形式为(x-±s)，采用t检验，计数数据录入形式为(%)，采用χ2检验，P＜0.05则认为差异有统计学意义。
结果：
1.对照组结果
1.1.单一运用低分子肝素组术后发生DVT的患者共76例，其中单侧人工膝关节置换组患者50例，其余26名为行髋关节置换手术的患者。
1.2.对照组除一例行单侧髋关节置换的病人出现了大隐静脉血栓外，其余均为肌间血栓，其中2例膝关节置换术后出现肌间血栓的病人出现同侧小腿肿胀的症状，其余均无明显临床表现，血栓出现在非手术下肢6例，其中膝关节组2例。髋关节组4例，双侧均出现肌间血栓的患者共6例，其中膝关节组4例，髋关节组2例。
2.实验组结果
2.1.联合应用低分子肝素及阿司匹林组术后发生DVT67例，其中单侧人工膝关节置换组患者43例，其余24名为行人工全髋关节置换术的患者。
2.2.1例膝关节置换术后形成肌间血栓的患者出现同侧小腿红肿症状，其余均无明显临床症状。1例行人工膝关节置换手术的患者术后下肢静脉彩色多普勒超声检查诊断为出现腘静脉血栓，其余均为肌间血栓。血栓出现在非手术侧下肢共10例，其中6例行单侧膝关节置换，4例行单侧髋关节置换。
3.实验组与对照组对比
实验组行髋关节置换病例及对照组行髋关节置换病例肌间静脉血栓及近端大静脉血栓发生率差异无统计学意义(P=0.724＞0.05)。行人工膝关节置换手术的患者术后血栓发生率高于行人工全髋关节置换手术的患者，差异存在统计学意义(P=0.047＜0.05)，根据术后七天患者血常规及出凝血机制结果显示，联合用药组患者凝血酶原时间及纤维蛋白原降解产物高于单一应用低分子肝素组，术后7天复查血常规显示血红蛋白含量低于单一应用低分子肝素组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余血液学指标包括血常规以及出凝血机制指标无统计学差异。实验组及对照组组内髋关节置换组与膝关节置换组术后7天血液学指标无统计学差异。观察期间内所有患者均未发生症状性PE或严重的出血性事件，无一例围手术期死亡。
结论：
1.本次研究通过对行单侧膝关节置换术的患者及行单侧髋关节置换术患者对比发现，行膝关节置换的病人术后深静脉血栓的发生率明显高于行髋关节置换的病人，证明血栓形成与手术部位有关。
2.通过药物结合物理预防的方式可以明显减少行关节置换手术的患者术后血栓的产生，尤其是有临床症状的深静脉血栓大大减少，但是无症状的肌间静脉血栓发生率依然较高。
3.低分子肝素联合阿司匹林与单用低分子肝素用于骨科单侧髋或膝关节置换术术后下肢深静脉血栓发生率效果无明显优势，且联合用药可降低患者术后血红蛋白含量，延长凝血时间。
下肢深静脉系统内血栓形成即下肢深静脉血栓（DVT）是临床手术常见的并发症之一，也是骨关节外科领域行人工关节置换术（total joint replacement,TJR）的患者术后常见的并发症之一,造成下肢静脉血栓形成的原因主要是患者下肢静脉中的血液非正常的局部凝结,一旦血栓形成，将明显影响下肢静脉回流，导致静脉血液流动障碍，属于常见的血管疾病。其一旦发生会导致下肢肿痛及浅表静脉的曲张，治疗不及时或者漏诊血栓时，已经形成的栓子有可能随血液流动运行至近端大血管，如果脱落的栓子进入肺部血液循环系统，将会造成致命性的肺栓塞，严重危及患者的生命安全,因而骨科临床医生越来越重视关节置换术后下肢深静脉血栓的预防与治疗，下肢深静脉血栓的形成不利于关节置换手术的成功。在预防髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成方面，临床多采用包括低分子肝素，阿司匹林，利伐沙班等药物治疗以及配合功能锻炼，弹力袜、CPM等物理预防相互结合的方式，临床上已取得较好疗效，人工关节置换术后血栓发生率已有明显的降低，但是不管临床医生采取何种抗凝措施预防围术期下肢深静脉血栓形成，仍然没有任何一种抗凝方案能够彻底的预防骨科人工全膝/髋关节置换术后深静脉血栓（DVT）的发生，考虑是否可以采用不同药物相结合的预防措施，在控制并发症的同时以期能一步降低关节置换术后血栓发生率。低分子肝素属于抗凝血药物，因分子量小，故具有较高的生物利用度，预防血栓效果得到临床认可[3]，美国胸内科医师学会（ACCP）最新公布的骨科术后防栓指南将低分子肝素列为最佳推荐的预防围术期血栓形成的药物。同时首次将阿司匹林作为推荐药物之一。阿司匹林属于临床应用历史悠久的经典抗血小板药物，在临床很多领域都能看到阿司匹林的应用。但是在骨科术后预防深静脉血栓方面，因为阿司匹林抗栓机理的原因，应用并不多，但是随着国内外对阿司匹林更深入的研究，因其廉价，口服无需注射，不需特殊监测等优点，人们开始重新重视阿司匹林在骨科术后预防血栓方面的应用[4]。设想采用皮下注射低分子肝素与口服阿司匹林相结合的方式在预防关节置换术后血栓方面是否有更好的疗效。
方法：
1.选定2015年8月~2017年9月于本院首次接受单侧人工膝关节置换术的200例患者及接受单侧人工全髋关节置换术的140例患者为研究对象，其中男性144例，女性196例，年龄50~75岁，平均年龄（64.7±2.5岁）。入组患者均符合人工全髋或膝关节置换术手术的要求，并且已经排除了存在静脉栓塞性疾病的患者、凝血功能异常的患者以及具有抗凝禁忌证或对抗凝药物过敏的患者。将所有入组的研究对象按照数字随机表法平均分为低分子肝素组（对照组）和低分子肝素联合阿司匹林组（实验组），对照组行膝关节置换术的患者为100名，行髋关节置换术的患者为70名。实验组膝关节置换术的患者为100名，行髋关节置换术的患者为70名。其中对照组男性75例（43例行单侧膝关节置换，32例行髋关节置换），女性99例（57例行膝关节置换，38例行髋关节置换），年龄55~75岁，平均年龄（64.6±1.5岁）；实验组男性69例（46行膝关节置换，30例行髋关节置换），女性97例(54例行膝关节置换，40例行髋关节置换)，年龄50~74岁，平均年龄（66.3±1.7岁）。两组患者之间的身体质量指数、年龄、性别等一般资料均无统计学差异，P＞0.05。
2.实验组及对照组患者手术均由同一组医生完成，膝关节置换手术术式统一，髋关节置换手术术式统一，实验组及对照组患者均于术后12h后开始接受抗凝治疗，其中对照组即单一应用低分子肝素组患者行皮下注射0.4ml/支的低分子肝素钙抗凝，1支/次，1次/d，连续注射14d；实验组即低分子肝素联合阿司匹林组患者皮下注射0.4ml/低分子肝素钙，1支/天，1次/d,术后一天开始口服拜阿司匹林片，一次一片(100mg)，一天一次，连续服用14d天。
3.手术后抗凝治疗后第7天对两组患者行影像学即双下肢静脉彩色多普勒超声检查，诊断有无静脉血栓的形成；检测两组患者术前及术后7天血常规及出凝血机制相关指标，统计不同抗凝方案对患者血常规以及出凝血机制的影响，包括：红细胞、血红蛋白、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、D-2聚体，抗凝血酶，纤维蛋白原降解产物，对于严格抗凝治疗下依然存在下肢深静脉血栓的患者运用荧光染色原位杂交方法行基因检测，判断易感基因。
4.所得数据校对后均录入SPSS22.0统计学检验系统进行检验，计量数据录入形式为(x-±s)，采用t检验，计数数据录入形式为(%)，采用χ2检验，P＜0.05则认为差异有统计学意义。
结果：
1.对照组结果
1.1.单一运用低分子肝素组术后发生DVT的患者共76例，其中单侧人工膝关节置换组患者50例，其余26名为行髋关节置换手术的患者。
1.2.对照组除一例行单侧髋关节置换的病人出现了大隐静脉血栓外，其余均为肌间血栓，其中2例膝关节置换术后出现肌间血栓的病人出现同侧小腿肿胀的症状，其余均无明显临床表现，血栓出现在非手术下肢6例，其中膝关节组2例。髋关节组4例，双侧均出现肌间血栓的患者共6例，其中膝关节组4例，髋关节组2例。
2.实验组结果
2.1.联合应用低分子肝素及阿司匹林组术后发生DVT67例，其中单侧人工膝关节置换组患者43例，其余24名为行人工全髋关节置换术的患者。
2.2.1例膝关节置换术后形成肌间血栓的患者出现同侧小腿红肿症状，其余均无明显临床症状。1例行人工膝关节置换手术的患者术后下肢静脉彩色多普勒超声检查诊断为出现腘静脉血栓，其余均为肌间血栓。血栓出现在非手术侧下肢共10例，其中6例行单侧膝关节置换，4例行单侧髋关节置换。
3.实验组与对照组对比
实验组行髋关节置换病例及对照组行髋关节置换病例肌间静脉血栓及近端大静脉血栓发生率差异无统计学意义(P=0.724＞0.05)。行人工膝关节置换手术的患者术后血栓发生率高于行人工全髋关节置换手术的患者，差异存在统计学意义(P=0.047＜0.05)，根据术后七天患者血常规及出凝血机制结果显示，联合用药组患者凝血酶原时间及纤维蛋白原降解产物高于单一应用低分子肝素组，术后7天复查血常规显示血红蛋白含量低于单一应用低分子肝素组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余血液学指标包括血常规以及出凝血机制指标无统计学差异。实验组及对照组组内髋关节置换组与膝关节置换组术后7天血液学指标无统计学差异。观察期间内所有患者均未发生症状性PE或严重的出血性事件，无一例围手术期死亡。
结论：
1.本次研究通过对行单侧膝关节置换术的患者及行单侧髋关节置换术患者对比发现，行膝关节置换的病人术后深静脉血栓的发生率明显高于行髋关节置换的病人，证明血栓形成与手术部位有关。
2.通过药物结合物理预防的方式可以明显减少行关节置换手术的患者术后血栓的产生，尤其是有临床症状的深静脉血栓大大减少，但是无症状的肌间静脉血栓发生率依然较高。
3.低分子肝素联合阿司匹林与单用低分子肝素用于骨科单侧髋或膝关节置换术术后下肢深静脉血栓发生率效果无明显优势，且联合用药可降低患者术后血红蛋白含量，延长凝血时间。