胃癌是消化系统常见恶性肿瘤,发病率及死亡率均位于前列。我国是胃癌高发国家,早期胃癌诊断率低,患者群体以进展期胃癌为主,预后较差。手术仍是进展期胃癌患者获得根治可能的唯一手段。NCCN指南将新辅助化疗作为进展期胃癌的标准治疗之一,随着新辅化疗的广泛应用,化疗后的手术安全性成为肿瘤外科医生必然面对的问题。新辅助化疗对后续的根治性手术有无潜在影响仍无定论。其次,随着腹腔镜手术技术的成熟,新辅助化疗后全腹腔镜手术也开始应用于胃癌治疗中。然而目前尚无有关新辅助化疗后全腹腔镜手术安全性的研究。本文将通过回顾性研究探讨新辅助化疗后全腹腔镜胃切除术的安全性,为临床实践提供证据;另一方面尝试建立一种简单、实用的新辅助化疗后大体组织改变评价标准（gross tissue change grade,GTCG）,用以评估接受新辅助化疗患者的组织学变化,并探讨此大体组织改变分级与患者术后短期临床结局的相关性,发现新辅助化疗对于手术的潜在影响。第一章文献综述局部进展期胃癌新辅助化疗后的手术安全性是外科医生关注的热点问题。本综述从3方面对于新辅助化疗后手术安全性进行探讨。首先探讨胃癌新辅助化疗后开放手术的安全性,在此基础上进一步探讨胃癌新辅助化疗后腹腔镜手术的安全性,最后梳理化疗后组织病理学相关改变。尝试了解胃癌新辅助化疗对于手术安全性的影响,分析新辅助化疗后的不同手术入路的可行性,探索新辅助化疗对于手术的潜在影响,以期在临床决策和后续研究中提供帮助。第二章 新辅助化疗后局部进展期胃癌全腹腔镜胃切除术与腹腔镜辅助胃切除术的对比背景:新辅助化疗和腹腔镜手术已经广泛应用于胃癌治疗当中。然而新辅助化疗后全腹腔镜胃切除术的安全性和可行性仍不清楚。方法和人群:回顾性收集自2011年3月至2019年11月于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心接受新辅助化疗及腹腔镜根治性胃切除术患者的临床病理资料。根据是否经腹腔镜于患者体内完成所有消化道重建过程,将患者分为全腹腔镜组和腹腔镜辅助组。比较两组间的短期临床结局（包括并发症和术后恢复指标）以及住院花费。结果:共计139例患者接受了新辅助化疗及腹腔镜根治性胃切除术。87（62.6%）例患者接受了全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy,TLG）,52（37.4%）例患者接受了腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopic-assisted gastrectomy,LAG）。全部患者中总体术后并发症率为28.8%,无围术期死亡。相比于LAG组,TLG组总体并发症率（21.8%VS 40.4%;p=0.019）及严重并发症率（3.4%VS 13.5%;p=0.001）显著更低。两组总体花费相当（p=0.077）。亚组分析中,全腹腔镜全胃切除组（totally laparoscopic total gastrectomy,TLTG）较腹腔镜辅助全胃切除组（laparoscopic-assisted total gastrectomy,LATG）显示出更低的总体并发症率（19.0%VS 56.5%;p=0.011）,以及统计学边缘显著的严重并发症率差异（0%VS21.7%;p=0.05）。TLTG组术后首次流食时间（4（3.5,5）dayVS6（4,6.5）day;p=0.047）,首次排气时间（3（3,4）dayVS4（3,4.5）day;p=0.02）以及术后住院时间（9（8,12）dayVS 12（10,15）day;p=0.004）显著更短。而全腹腔镜远端胃切除组（totally laparoscopic distal gastrectomy,TLDG）和腹腔镜辅助远端胃切除组（laparoscopic assisted distal gastrectomy,LADG）总体并发症率（22.7%VS 27.6%;p=0.611）和严重并发症率（4.5%VS 6.9%;p=0.639）无显著差异。TLDG组与LADG组在术后首次流食时间（4（3,5）day VS 6（3.75,6）day;p=0.006）,术后首次排气时间（3（3,3）day VS4（3,6）day;p<0.001）,术后首次排便时间（4（4,5）day VS 5（4,6）day;p=0.045）,术后拔出引流管时间（7（6,8）day VS 8（6,9）day;p=0.021）,术后第一天白细胞水平（9.54±2.49 109/L VS 10.91±2.89109/L;p=0.021）以及术后住院日（9（8,10）day VS 10（9,13）day;p=0.009）方面存在优势。结论:对于接受新辅助化疗的局部进展期胃癌患者,全腹腔镜胃切除术,包括TLTG及TLDG,相比于腹腔镜辅助手术不增加手术并发症率和住院花费,并且在胃肠功能恢复、切口长度以及术后住院日方面具有优势。第三章胃癌新辅助治疗后大体组织改变评价标准的建立背景:建立一种基于手术录像的、实用的新辅助化疗后大体组织改变评价标准（GTCG标准）,用以评估接受新辅助化疗患者的组织学变化,并探讨此大体组织改变分级与患者术后短期临床结局的相关性,以期提高新辅助化疗后胃癌根治性手术的安全性。人群和方法:回顾性收集2011年03月至2019年11月于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心接受腹腔镜根治性胃切除术患者的临床病理资料。新辅助组纳入标准包括:①经病理诊断的胃腺癌,临床分期为局部进展期（cT2-4NanyM0）;②接受腹腔镜根治性远端胃大部切除术或根治性全胃切除术;③术前接受新辅助化疗;④年龄18-80岁;⑤KPS评分70分以上;⑥可获得完整手术录像。排除标准包括:①上腹部手术史（除外腹腔镜胆囊切除术）;②上腹部放疗史;③急诊手术或姑息手术;④中转开腹手术;⑤既往肿瘤病史。随机抽取同期35例直接手术患者作为对照组,除未行新辅助化疗外,其余入排标准同新辅助化疗组。通过专家调研及文献阅读,提出第一版大体组织改变分级。邀请10名不同年资外科医生,以手术视频片段评价的方式对患者胰腺上区清扫过程进行匿名、背对背的组织改变评价,对组织改变显著位置进行标记。参考德尔菲法,通过三轮评价工作修改并确定最终GTCG分级标准。分析GTCG分级与肿瘤退缩分级（tumor regression grade,TRG）分级及手术相关指标、术后并发症及恢复指标的相关性。结果:共计纳入115例患者,新辅助组80例,直接手术组35例。共邀请10名外科医师参与评价工作。115例患者中5例患者的手术视频进行了 3轮评价,20例患者的手术视频进行了 2轮评价,重复评价视频均来自新辅助化疗组。3轮评价工作总计完成1450例/次评价。经过3轮评价工作调整,最终确定了第三版GTCG评价标准。依据此结果进行分类,最终92例患者获得一致性GTCG评价。GTCG 0级患者11例（12.0%）,GTCG 1级患者81例（88.0%）。新辅助组中GTCG 1级比例显著高于直接手术组（94.1%VS 70.8%;p=0.006）。在全部患者中,GTCG 0级与GTCG 1级患者相比,术后并发症率（45%VS 27.2%;p=0.289）、术后严重并发症率（9.1%VS 4.9%;p=0.479）差异均无统计学意义,无二次手术及围术期死亡病例。GTCG 0级患者较GTCG 1级患者平均手术时间更短（200.09±36.90 min VS 229.62±42.48 min;p=0.031）,术中估计出血量更少（64.55±29.90 ml VS 123.26±85.68 ml;p=0.027）,两组具有相似的活检淋巴结个数。在新辅助组中,GTCG 0级与GTCG 1级患者术后总体并发症及严重并发症率差异均无统计学意义（总体并发症:25.0%VS 29.7%;p>0.99,严重并发症:0.0%VS 4.7%;p>0.99）。GTCG 0级与GTCG 1级的手术时间、术中出血量及淋巴结活检数均无显著统计学差异。共计进行了 900处标记,组织学改变明显的解剖位置依次是NO.8a组（339 例/次（38%））、NO.11p 组（210 例/次（23%））、NO.7 组（164 例/次（18%））,NO.9组（115例/次（13%））,NO.12a组淋巴结（72例次（8%））。GTCG分级与TRG分级间无显著相关性（Kendall’s tau-b=0.007;p=0.555）。通过单因素分析筛选因变量,性别（p=0.039）、腹部手术史（p=0.009）、是否接受新辅助化疗（p=0.006）与GTCG 1级相关。多因素分析提示仅接受新辅助化疗（OR=5.895,95%CI:1.378-25.220;p=0.017）是GTCG 1级的独立预测因素。结论:1.本研究建立了依据手术视频的新辅助化疗后GTCG标准。依据该标准进行评价,新辅助治疗组较直接手术组存在更高比例的组织学改变（GTCG 1级）。2.GTCG 1级患者与GTCG 0级患者相比,手术并发症率无显著差异,但手术难度可能增加。由经验丰富的医师对GTCG 1级患者进行手术是安全的。3.GTCG标准与TRG标准无显著相关性,新辅助化疗是GTCG 1级的独立预测因素。