目的:艾滋病(AIDS)是由艾滋病病毒(HIV)引起的一种传染病，尚无法治愈。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）是目前治疗艾滋病最有效的方法。但HIV的高变异特性和抗逆转录病毒药物的选择压力导致HIV耐药迅速产生，并成为影响抗病毒治疗效果的最主要原因。欧美发达国家接受抗病毒治疗患者的HIV耐药率已超过60％。我国于2003年开始施行大规模免费抗病毒治疗，到2010年10月，全国已有10万多艾滋病患者接受了HAART。随着免费抗病毒治疗的广泛开展，艾滋病患者生存时间显著延长，生存质量明显改善，死亡率显著下降。日益升高的耐药率使现有的免费抗病毒治疗效果下降，更换二线抗病毒治疗方案已成为当务之急。国外有研究报道更换治疗方案前检测到大量耐药变异，但在更换二线抗病毒方案后，不同地区研究观测的治疗效果并不一致。而我国目前也缺少关于更换治疗方案后系统的疗效观察和耐药研究。　　 随着我国免费抗病毒治疗的广泛开展和治疗时间的不断延长，耐药率逐年增高，更换二线抗病毒治疗方案后其治疗效果如何?一线方案治疗失败后耐药变异的累积是否会影响二线抗病毒治疗方案的效果?随着二线治疗方案的应用，是否会很快出现新的耐药变异?为回答上述问题，本研究对我国河南省尉氏县更换二线方案治疗的艾滋病患者进行了前瞻性队列随访研究。　　 方法:　　 1、研究对象:参照2007版《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》中艾滋病病人二线方案入选标准，在我国河南省尉氏县于2009年8月招募89例艾滋病患者，其中65例病人符合二线方案入选标准，另外24例病人不符合二线方案入选标准，但病人自愿加入队列应用二线方案进行抗病毒治疗，所有患者均签署了知情同意书。二线抗病毒治疗方案均使用WHO推荐的拉米夫定(3TC)+替诺福韦(TDF)和诺匹那韦+利托那韦(克立芝，LPV/r)，经治疗6个月、12个月后分别进行随访调查，并进行CD4、病毒载量及耐药检测。　　 2、CD4+T淋巴细胞测定:20μl CD4/CD8/CD3 TriTEST试剂加入TruCOUNT管中，加入50μl抗凝血，室温避光15min，加入免洗溶血素450μ1，室温避光15min，用FACS MMLTISET软件检测并进行自动分析、计算CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞绝对值及相应比值等。　　 3、病毒载量测定:以1ml血浆采用Roche公司COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan自动载量仪检测病毒载量。　　 4、病毒核酸提取:以抗凝140μl血浆提取病毒基因组RNA，按照QIAamp Viral RNA Mini Kit说明书步骤提取RNA，提取物溶于60μl洗脱液中。　　 5、巢氏聚合酶链反应(nest-PCR)以外、侧引物对：MAW26(5′-TTGGAAATGTGGAAAGGAAGGAC-3′；HXB22028-2050)和RT21(5′-CTGTATTTCTGCTATTAAGTCTTTTGATGGG-3′;HXB23509-3539)；内侧引物对：PRO-1(5′-CAGAGCCAACAGCCCCACCA-3′；HXB23509-3539)和RT4R(5′-CTTCTGTATATCATTGACAGTCCAGCT-3′:HXB23509-3539)，用于扩增HIV-1pol序列。　　 6、序列分析:经PCR扩增和测序得到HIV-1pol基因的基因序列片段，然后用Contig软件进行拼接，用BioEdit软件进行序列比对。用MEGA4软件的进行系统树分析，登录美国斯坦福大学HIV耐药数据库(http://hivdb.stanford.edu)在线进行HIV耐药突变情况和耐药性分析。　　 7、统计学分析:用SPSS15统计软件进行统计分析；数据使用均数±标准差及中位数±95％可信区间；x2或Fisher检验分析二线方案病毒学抑制情况；p＜0.05为有统计学意义；Logistic回归分析二线方案治疗12个月时影响病毒学抑制未达到HIV RNA＜400copies/ml相关因素。　　 结果:　　 一、研究对象基本资料　　 本研究换药前符合二线方案入选标准病人有65例，其中男43(61.2％)人，女22(32.8％)人，平均年龄45(32-60)岁。检出耐药病人比例为78.5％(51/65)，未检出PI耐药患者。换药前一线方案治疗平均治疗时间为54.8(13-73)个月，使用最多的一线方案是AZT+DDI+NVP，占78.8％(52/65)。二线方案治疗开始后，所有病人服药依从性均＞90％。二线方案治疗6个月时，随访到52人，12个月时随访到53人。　　 另外24例不符合二线方案入选标准的病人，换药前一线力案平均治疗时间为55.6(9-72)月，使用最多的一线方案也是AZT+DDI+NVP占69.6％(16/24)。换药后6个月时随访到16人，12个月时随访到19人。　　 二、换药后病人治疗情况　　 二线方案治疗12个月后，CD4均值上升了74.89 cells/mm3(95％CI=28.06，121.72)，病毒载量＜400copies/ml病人比例由换药前的6.2％上升到了69.8％，病毒载量VL(log)均值由换药前4.51±1.076下降为2.17±1.612，下降了2.271og10(95％CI=1.78，2.77)。　　 三、耐药情况　　 本研究65例病人换药前检出耐药比例是78.5％(51/65)，二线方案治疗6个月、12个月时，病人耐药比例下降为23.1％(12/52)和11.3％(6/53)，换药后耐药比例较换药前显著降低。更换二线方案治疗前后均未检测到P1耐药患者。　　 （一）耐药相关突变　　 本研究换药前后均未发现PI主要耐药突变，但发现存在大量的PI次要耐药相关突变，包括L10I、V1lI/V、A71A/T/V。换药前后最常见的NRTI耐药突变均为TAMs突变。而与3TC和TDF耐药相关的突变M184V和K65R，换药前有10.6％(7)和4.5％(3)，治疗1年后检出率分别降为3.8％(2)和0。换药前常见NNRTI耐药突变依次是K103N、Y181C、V106A/M和G190A/S，分别占37.9％、25.8％、19.7％和9.1％，治疗后检出率分别下降为3.8％、1.9％、1.9％和1.9％。　　 （二）换药前后药物耐药情况　　 1、换药前后交叉耐药和多药耐药情况入组时病人药物交叉耐药和多药耐药严重。换药前病人对NRTI耐药比例为66.2％(43/65)，对AZT/D4T/DDI三种药物交叉耐药比例为52.3％(34/65)。换药治疗6个月、12个月时，对NRTI耐药比例分别13.5％(7/52)和9.4％(5/53)，换药后显著降低，AZT/D4T/DDI三种药物交叉耐药比例分别为9.6％(5/52)和7.5％(4/53)。换药前病人对NNRTI耐药比例为78.5％(51/65)，换药治疗6个月、12个月时，对NNRTI耐药比例分别为23.1％(12/52)和11.3％(6/53)，EFV/NVP的交叉耐药率在换药前后都很高为100％。经二线方案治疗一年后，对NRTI和NNRTI多药耐药比例由66.2％下降到9.4％。　　 2、换药前后二线方案中3TC和TDF耐药情况二线方案中主要治疗药物3TC和TDF，换药前耐药比例分别为41.5％(27/65)和50.8％(33/65)，二线方案治疗一年后，两种药物耐药比例降为9.6％(5/52)和7.7％(4/52)。治疗一年后，换药前3TC和TDF交叉耐药比例也由36.9％(24/65)降为1.9％(1/53)，并且这些人中87.5％(21/24)体内HIVRNA被有效抑制。　　 四、换药后影响病人治疗效果相关因素分析　　 二线方案治疗12个月后，队列中病人有30.2％(16/53)病毒载量未能抑制在400copies/ml以下。单变量分析发现，换药前病人CD4＜100cells/mm3和HIV-1RNA＞10000copies/ml，与治疗后病毒载量未能有效抑制相关，OR值分别是5.14(95％CI=0.99，26.71)和3.36(95％CI=0.66，17.21)。女性病人病毒学抑制失败风险是男性病人的1.19倍(95％CI=0.34，4.18)，年龄＞45岁是病毒学抑制失败的危险因素OR=2.11(95％CI=0.64，6.95)，二线方案仅更换1个NRTI药物的患者病毒未被有效抑制的风险要高于更换了2个NRTI药物的患者，而应用一线抗病毒治疗方案时间＞3年并未影响二线方案的治疗效果。　　 五、不符合二线方案入选标准　　 患者换药后治疗情况对于不符合二线方案入选标准病人，在应用二线方案治疗6个月、12个月时CD4T细胞计数和病毒载量与换药前相比均无显著性差异。这些病人在换药前后均未检出耐药相关突变。　　 结论：　　 1、一线抗病毒治疗失败更换二线抗病毒方案的艾滋患者治疗一年后，病毒学和免疫学治疗效果显著，不符合二线方案入选标准病人治疗后无显著的疗效提升。　　 2、在我国一线方案治疗失败后的病人中存在严重的多药耐药和交叉耐药，但不会影响病人二线方案治疗效果　　 3、换药前CD4细胞计数低、病毒载量高的病人，其二线方案治疗效果较差。换药前病人使用一线抗病毒方案时间＞3年并不会增加更换二线方案后病毒学抑制失败的风险。　　 4、更换二线方案前后均未发现PI耐药，但检出大量蛋白酶抑制剂次要变异，应对更换二线抗病毒治疗方案患者进行长期的耐药监测。