WHO在《2008年世界卫生报告》中指出,初级卫生保健作为以人为本的保健,过去重要,现在更重要。社区卫生服务倡导以人为本,以病人为中心,以社区为基础,是整合初级卫生保健和全科医学的载体。它作为医疗服务体系和公共卫生服务体系的网底,承担基本医疗服务和基本公共卫生服务功能。发展社区卫生服务,提高其质量是保障人人享有卫生保健,有效控制医疗费用增长,维护和促进人群健康的需要。近年来患者参与社区卫生服务质量管理,越来越受到卫生计划和管理者的重视,为发展和完善以人为本和以服务对象为中心的社区卫生服务,需要收集患者对服务质量的体验信息,用以评估卫生服务过程和结果,进而提出切实的质量改进措施。面对服务人群的扩大,服务需求的不断提高,社区卫生服务工作者在“全科服务团队”条块结合的工作模式中,如何有效地开展工作、提高服务的质量,这是提高居民对社区卫生服务的信任度和满意度,保证其可持续性发展的关键所在。目前针对社区卫生服务中心这一微小系统综合分析其服务的各个环节,以及在满意度研究中深入分析造成满意度不高的潜在因素,以找出薄弱点来进行质量的改进,有关的研究很少。本研究将围绕提高服务质量,归纳总结目前实施社区卫生服务的成功经验和不足,为促进社区卫生服务可持续性发展提供科学依据。研究目的通过微小系统分析框架,分析社区卫生服务的运作现状,总结经验和有效方式,为合理地规划服务和不断改进社区卫生服务质量提供科学证据,促进提供更多、更好的初级保健服务给更多社区居民。目标:●描述社区卫生服务中心服务内容和策略●描述社区卫生服务中心的服务流程及模式●运用微小系统分析框架,探讨社区卫生服务质量中存在的优势和问题,以及各社区卫生服务中心和服务站之间的质量差别,并分析有利因素和障碍研究对象选择上海市某一城区的所有社区卫生服务中心和其下属医疗站点,对就诊者、社区卫生工作者以及关键人物进行相关调查。研究内容1.就诊者:服务过程满意度;社区卫生服务需求评估与服务利用2.服务提供者:人力资源现状与工作满意度分析;医务人员培训现状与培训需求评估;医务人员对本职工作的需求与评价;全科团队开展服务态势分析3.服务过程和模式:服务过程:工作模式和管理特色;社区卫生服务的SWOT分析发展策略研究方法本研究运用典型案例研究,采用定量研究和定性研究相结合的混合方法,定量研究主要是进行就诊者卫生服务过程满意度和社区卫生服务中心职工工作满意度问卷调查,随后参考定量研究结果深入开展的定性研究,包括服务过程观察、就诊者和社区卫生工作者的个人深入访谈、社区卫生工作者和管理者的专题小组访谈。资料分析采用描述性研究与分析性研究相结合的方法。主要分析方法包括:描述性分析、单因素分析、潜在类别分析、结构方程模型分析、定性分析方法、SWOT分析法。主要研究结果本研究三个主体部分的研究结果如下:一、服务就诊者分析1.就诊者服务过程满意度分析问卷结果显示,70.3%的就诊者患病后愿意选择社区卫生服务中心,其主要原因为方便(56.6%):就诊者对社区卫生服务满意度为63.8%,就诊者潜在类别分析可分为总体满意群(36.27%)、念度和内容满意群(23.79%)、总体不满意群(20.1 8%)和内容不满意群(19.77%)。就诊者对服务念度满意的评价高,而对服务过程中的高效的服务方式,有效充分的医患沟通满意评价低,其次是需要加强健康教育和康复的服务。2.就诊者卫生服务需求与利用评估社区卫生服务中心及站点的就诊者主要是中老年人,他们主要的疾病是慢性病。从定量研究和定性研究的分析看,社区卫生服务从中心到站点在老年人的初级保健方面确实发挥了很重要的作用,老年人可以很方便的获得日常所需药物,及时获得治疗。其中,中医的治疗在访谈中受到老年人的好评。问卷和访谈结果显示,就诊者的需求集中在对医务人员诊疗水平和人员数量的改进,其中存在对全科医疗服务过高的要求,反映了就诊者对社区卫生服务中心功能定位的不了解。多数就诊者提出了药品限量和医保卡药费控制造成的不便,希望以病情为主和以人为本,对医保卡使用政策作出调整。二、服务提供者分析1.社区卫生服务中心人力资源现状与工作满意度分析社区卫生人力资源素质构成呈现以下特点:男女比例为1∶4。医生占32.0%,护士占40.8%,预防保健人员占11.4%,从事管理、检验、药房和后勤的其他从业人员占15.9%,医护比为1∶1.3,医生与防保人员比例为2.8∶1。医生具有本科及以上学历水平占医生总数的51.5%,大专及以上为83.8%,年龄以中青年为主,在中心门诊、病房和团队的收入无显著性差异。防保人员的工作多在团队,年龄构成老中青比例相差不大,文化程度以大专所占比例大,学历层次低于医生。护士的年龄多在40岁以下,且41岁以上的护士多在门诊和团队。学历构成以中专为主,具有本科及以上学历水平占护士总数的4.7%,大专及以上为40.3%,在病房的护士收入低于在门诊和团队。社区卫生人力资源配备比例与学历水平超过国家基本水平。职工工作满意度的分析发现,除了收入水平条目,职工内在满意度和外在满意度的各个条目的满意度是高的。通过结构方程模型分析,对内在满意度影响从大到小的因素依次为文化程度(负相关)、收入水平(正相关);而外在满意度则依次为收入水平、工作类型(正相关)和文化程度。而工作中“建议重视程度”、“工作多样性”、“所承担责任”对内在满意度的作用大;“管理方式”、“领导和员工关系”和“工作安全性”更能影响外在满意度。2.医务人员对本职工作的需求与评价问卷和访谈结果均显示,90%以上的医务人员接受过与工作有关的知识、态度、技能方面的培训,其种类和形式多样。但是,社区卫生服务中心医务人员需求和工作建议都显示仍需要加强业务学习和培训,提高医疗技术水平。形式除了培训,继续教育外,还希望能到三级医院进修以提高临床业务水平。本研究中,尽管多数医生认为对病人有益的工作是履行职业道德,满足病人需求的医疗、保健和预防工作,但还有部分医务人员对临床预防工作或公共卫生工作有消极认识,认为基本公共卫生工作“意义不大”。社区卫生工作者目前有三个工作困难:第一是“工作量大,预防工作的开展缺乏系统性”。第二是“社区医生的社会地位低”和“舆论环境的不恰当宣传”,第三是电脑技术支持不够,健康档案管理软件的使用所造成的管理不便和重复劳动。3.全科团队开展服务态势分析全科团队SWOT分析发现,优势为所有的团队都认为自己的团队团结,还有有技能和高素质的人员组成、标准化的硬件配置和便利的站点位置、服务内容和管理方式。机会是外部的资源的支持,包括了社区街道居委会、社区卫生服务中心和服务对象的支持。并且还有社会大环境中的上级部门的督导和政府政策和投入。这些有利于工作的开展和提高社区卫生服务水平。三、服务流程与服务模式分析1.就诊者门诊流程社区卫生服务站患者门诊流程中,候诊时间一般平均3分钟,候诊时间最长达15-50分钟:问珍与开方时间平均3-5分钟,问诊时间最长达5-10分钟。整个服务过程医生的态度好。由于医保卡使用和发放药品需在中心进行,则到站点的就诊者从留卡付费至取药就需要于下午再次前往站点获得。该环节的时间是整个过程中最长的时间。2.全科团队医务人员服务过程全科团队医务人员工作按照专业所属的工作岗位进行分工。团队长的核心工作是管理工作和医疗工作。全科西医和全科中医的核心工作是门诊工作,其次是慢病管理和“六关爱”。防保人员的核心工作以基本公共卫生为主。护士的核心工作也是以医疗工作为主。医务人员一年中主要工作集中于1月、3月、4月、9月以及10月。对于医疗工作全年最忙时段为3月,原因是上海新一轮医保周期即将开始,并且与疾病在冬春交替后呈周期性发作有一定关系。其次,忙碌的时段是每次节前病人备药或旅游外出带药和疾病季节周期性变化的时段。对于公共卫生工作而言,全年最忙时段为是1-3月,原因是季节变化出现新发病人的随访,并且年初区疾病预防控制中心会布置新的工作任务。其次是遇到突发事件。此外,上级部门考核检查前,医疗与公共卫生工作都会忙碌,需要整理资料和反复核对。3.服务内容与过程评价门诊服务过程中,工作开展好的主要是“血糖化验”、“报告诊断结果”、“门诊输液治疗”和“发药”,工作可以改进的主要是“接听电话咨询”、“问诊”,而存在严重问题的是“接听电话咨询”和“开处方”。其他开展的工作中,认为工作好的主要是“家庭病床”、“病程记录”、“出诊”、“电话随访”和“产后访视”。认为可以改进的工作主要为“新病人的纳入管理”、“六关爱”、“慢性病管理”、“眼防”、“过程监督与评估”、“病人与家人的健康教育”、“计划生育”、“建档和管理”。而存在严重问题的是“精神病防治”、和“肿瘤随访”。另外,病人抱怨或投诉的工作主要是“建档和管理”、“传染病防治”、“肿瘤随访”、“精神病防治”。有些工作和服务环节需要考虑服务流程重组,提高效率。4.全科团队工作模式特点和管理特色全科团队一般以“全科医生+防保人员+护士”的组成,人员数目据站点所在社区的服务范围的大小而有所不同。全科团队的工作模式呈现以下特点:(1)全科团队的团队长为全科医生:(2)工作分工按照户籍医生制(全科医生负责所有工作)和专业所属的工作岗位进行分配,即全科医学负责诊疗工作,防保人员负责公共卫生工作,护士负责注射等治疗工作;(3)慢病管理和“六关爱”工作作为全科团队成员共同承担的工作,按区域(居委)划分工作和工作任务数量分配工作。全科医生承担慢病管理和“六关爱”,防保人员承担慢病管理,护士承担“六关爱”;(4)慢病管理工作分解成慢性病病人随访和档案录入整理。管理特色主要为人力补充、设备的支持,健康教育组织方式和中心参与慢性病管理。5.社区卫生服务的SWOT分析与发展策略对社区卫生服务中心及下属站点的SWOT分析,提出社区卫生服务下一步的发展策略:策略1加强对社区卫生服务质量管理;策略2提升领导力,进一步提高管理水平:策略3培养高素质的社区医务工作者;策略4发挥全科团队的优势,优化资源配置;策略5完善社区卫生服务信息系统;策略6加强社区居民、家庭和组织的参与。