研究背景慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)因高患病率、高医疗费用、高并发症及高病死率成为世界性公共卫生问题。2007年美国国家健康研究所一项关于美国健康与营养调查1999～2004年结果分析表明：美国成年人(≥20岁)的CKD患病率高达13.1%,较1988～1994年患病率上升了31%。2012年我国调查结果显示CKD患病率为10.8%。据美国统计,每年透析患者的死亡率为21%～23%。2010年度全国血液透析登记报告中指出：透析患者首要死亡原因是心血管事件,约为44.7%。对进入透析阶段的患者每年的医疗费用数以万计。为此早期发现、早期诊断、早期治疗CKD,对延缓或阻止CKD的进展、改善预后及减轻国家医疗负担有重要的意义。其中高血压导致作为CKD的三大病因之一,其主要是原发性高血压为主。2002年我国一项慢性非传染性疾病流行病学调查显示：高血压患病率达17.7%(>15岁),其知晓率只有30%,而其中仅有6%得到有效治疗,其余的治疗欠佳或未给予治疗,血压长时间控制不达标容易进展为良性小动脉肾硬化症。在良性小动脉肾硬化症疾病的进程中,早期肾脏损伤以肾小管更为明显,后期以肾小球更为明显。对这些良性小动脉肾硬化症患者要进行恰当的临床干预就必须依据其肾功能的不同而区别对待。在临床中,肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)是体现肾功能的最佳指标。2002年美国肾脏病生存质量指导(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI)指南明确提出：CKD的主要诊断依据及其分期标准主要是依赖患者GFR。如何准确评价GFR对CKD的防治、预后的评价、预防保健政策的制定有重要的作用。因为GFR不能直接测量,所以只能通过某些标记物的清除率间接测出。虽然菊粉、放射性核素如99mTc-DTPA、51Cr-EDTA的清除率都极为准确的真实的反映GFR,但是这些方法较为繁琐且较为昂贵,难以在临床上普及。因此基于不同标志物的GFR评估方程接连被开发。众多的临床研究显示目前没有比基于血清肌酐(serum creatinine, Scr)所建立的肾小球滤过率估算(estimated glomerular filtration rate, eGFR)方程优越性,而且Scr的检测方法成熟且简单,所以广泛应用于临床。Scr是由肾小球自由滤过,不重吸收,不与血浆蛋白结合,少部分Scr是可通过肾小管分泌而排出。有研究指出24小时尿肌酐清除率可高估GFR达10-40%。在良性小动脉肾硬化症特有的发病机制中,首先损伤肾小管,肾小管受损后分泌的肌酐减少,而对应的Scr就会相应升高,从而可能导致由Scr估计的肾小球滤过率发生变化。为更加准确评估此类患者的eGFR,本研究以双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率为GFR参考值(reference glomerular filtration rate, rGFR),对目前运用较为广泛的eGFR方程进行比较,以判断各eGFR方程的适用性。第一章比较肾小球滤过率评估方程在良性小动脉肾硬化症整体中的适用性目的评价不同的肾小球滤过率评估方程在良性小动脉肾硬化症整体中的适用性。方法选取2010年1月至2012年6月期间广东省人民医院179例良性小动脉肾硬化症的成年患者为研究对象,进行回顾性分析。所有患者均已进行双血浆法测定GFR、超声心动图和(或)眼底镜检查、肝和肾功能、三大常规等检查。入选患者的高血压患病时间均≥8年,并且超声心动图检查均诊断为高血压性心脏病和(或)符合高血压眼底改变。采用Cockcroft-Gault (CG)方程、经许文氏体表面积校正后的CG方程,Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)方程、简化MDRD方程、中国MDRD方程、中国简化MDRD方程、Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)方程等计算eGFRoGFR以双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率(rGFR)测定结果为参考值。各eGFR方程均数之间、各eGFR方程均数与rGFR均数进行配对T检验。偏差为eGFR与rGFR的差值,绝对偏差为eGFR与rGFR偏差的绝对值。采用Pearson相关和线性回归法描述rGFR和eGFR的关系。用Bland-Altman图像将eGFR与rGFR偏差和两者平均值进行回归,偏差回归线与水平线0之间的面积代表各方程的eGFR偏离rGFR的程度,面积越大代表方程的偏离度越大。偏差回归线95%预测区间代表各方程的准确度,宽度越大代表方程的精确度越差。方程eGFR介于rGFR±15%、±30%、±50%的病例百分数代表各方程的准确性,将各方程的准确性进行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果本研究一共入组179例良性小动脉肾硬化症患者,其中男性121例,女性58例。平均年龄为66.39±15.06岁,平均的rGFR为40.47±25.11ml·min-1·1.73m-2。其中CKD1-5期的病例分别各占5.03%、15.08%、37.43%、28.49%、13.97%。CG、校正后的CG、MDRD、简化MDRD、CKD-EPI方程均低估GFR,以校正后的CG方程最为明显(3.54ml·min-1·1.73m-2),以简化MDRD方程为最小(1.15ml·min-1·1.73m-2);而中国MDRD、中国简化MDRD方程高估实际GFR,两者分别为6.43、8.01ml·min-1·1.73m-2。各eGFR方程的均数均与rGFR均数进行配对T检验,结果显示只有简化MDRD方程与rGFR比较,差异无统计学意义(P=0.191),其余有统计学意义。各方程的相关系数、决定系数极为接近。简化MDRD方程的偏差(2.86ml·min-1·1.73m-2)小于其他方程的偏差,与其他方程进行两两比较,结果示差异均有统计学意义。简化MDRD方程的绝对偏差(7.63ml·min-1·1.73m-2)与其他方程进行两两比较,结果示与中国MDRD、中国简化MDRD方程有统计学差异。简化MDRD方程的15%准确性与CG、中国MDRD、中国简化MDRD方程比较,差异有统计学意义；简化MDRD方程的30%准确性与中国简化MDRD方程比较,差异有统计学意义；而50%准确性与其他方程比较,差异无统计学意义。采用Bland-Altman进行分析,简化MDRD方程的精确度(45.9ml·min-1·1.73m-2)、偏离度明显优于CG、中国MDRD、中国简化MDRD方程,与其他方程都较为接近。结论本研究结果表明,在良性小动脉肾硬化症患者中简化MDRD方程评估GFR比其他eGFR方程更具有优越性,因此优先推荐使用。第二章比较肾小球滤过率评估方程在良性小动脉肾硬化症分期中的适用性目的评价不同的肾小球滤过率评估方程在良性小动脉肾硬化症分期不同中的适用性。方法选取2010年1月至2012年6月期间广东省人民医院179例良性小动脉肾硬化症的成年患者为研究对象,进行回顾性分析。所有患者均已进行双血浆法测定GFR、超声心动图和(或)眼底镜检查、肝和肾功能、三大常规等检查。入选患者的高血压患病时间均≥8年,并且超声心动图检查均诊断为高血压性心脏病和(或)符合高血压眼底改变。采用Cockcroft-Gault (CG)方程、经许文氏体表面积校正后的CG方程,Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)方程、简化MDRD方程、中国MDRD方程、中国简化MDRD方程、Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)方程等计算eGFR。GFR以双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率(rGFR)测定结果为参考值。根据rGFR的结果分成CKD1-2期、CKD3-5期组,然后再进行下列方法进行统计学分析。各eGFR方程均数之间、各eGFR方程均数与rGFR均数进行配对T检验。偏差为eGFR与rGFR的差值,绝对偏差为eGFR与rGFR偏差的绝对值。采用Pearson相关和线性回归法描述rGFR和eGFR的关系。用Bland-Altman图像将eGFR与rGFR偏差和两者平均值进行回归,偏差回归线与水平线0之间的面积代表各方程的eGFR偏离rGFR的程度,面积越大代表方程的偏离度越大。偏差回归线95%预测区间代表各方程的准确度,宽度越大代表方程的精确度越差。方程eGFR介于rGFR±15%、±30%、±50%的病例百分数代表各方程的准确性,将各方程的准确性进行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果CKD1-2期的良性小动脉肾硬化症患者有36例,其中男27例,女9例。平均年龄为56.00±17.96岁,平均的rGFR为79.44±18.02ml·min-1·1.73m-2。CKD3-5期的良性小动脉肾硬化症患者有143例,其中男94例,女49例。平均年龄为69.00±13.06岁,平均的rGFR为30.66±15.12ml·min-1·1.73m-2。在CKD1-2期和CKD3-5期分组中,校正后的CG、MDRD、简化MDRD、 CKD-EPI方程均低估GFR,以校正后的CG方程最为明显；中国MDRD、中国简化MDRD方程高估GFR,以后者更为明显。CG方程在CKD1-2期中低估GFR,但在CKD3-5期分组中却高估GFR。在CKD1-2分组中,简化MDRD方程偏差为(1.43ml·min-1·1.73m-2),与其他方程进行两两比较,结果示与中国MDRD、中国简化MDRD方程有统计学差异。简化MDRD方程的绝对偏差(8.83ml·min-1·1.73m-2)明显小于其他方程,与其他方程进行两两比较,结果示与CG、校正后的CG、中国MDRD、中国简化MDRD、CKD-EPI方程有统计学差异。简化MDRD方程的15%准确性与中国简化MDRD方程比较,差异有统计学意义；简化MDRD方程的30%准确性与中国MDRD、中国简化MDRD方程比较,差异有统计学意义；简化MDRD方程的50%准确性与其他方程比较,差异无统计学意义。简化MDRD方程的精确度(54.4ml·min-1·1.73m-2)与MDRD方程接近,而明显优于CG、校正后的CG、中国MDRD、中国简化MDRD、CKD-EPI方程。在CKD3-5分组中,MDRD方程的偏差(3.74ml·min-1·1.73m-2)与其他方程进行两两比较,结果均示统计学有差异。MDRD方程的绝对偏差(6.64ml·min-1·1.73m-2)与其他方程进行两两比较,结果示与中国MDRD、中国简化MDRD方程有统计学差异。MDRD方程的15%准确性与中国简化MDRD方程比较,差异有统计学意义；MDRD方程的30%准确性与中国简化MDRD方程比较,差异有统计学意义；MDRD方程的50%准确性与CKD-EPI方程比较,差异有统计学意义。结论本研究研究表明简化MDRD方程在CKD1-2期中更为适用,而在CKD3-5期中MDRD方程更为适用。